王鈺瑩 丁樹祥

[摘要] 目的 分析北京大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診藥房用藥干預(yù)實(shí)例，為制訂統(tǒng)一規(guī)范的處方干預(yù)措施提供參考，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。 方法 根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范中處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院2013年1 ～7月門診藥師干預(yù)的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，判定不合理處方類型，探討問(wèn)題處方解決方法。 結(jié)果 門診藥師共收集干預(yù)處方60張，占總處方數(shù)的0.13‰，其中不規(guī)范處方占40.00%，用藥不適宜處方占56.67%，超常處方占3.33%。 結(jié)論 我院門診存在不合理處方，處方干預(yù)能一定程度上促進(jìn)處方規(guī)范性和合理性，應(yīng)不斷完善不合理處方干預(yù)的各項(xiàng)措施，提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，保證患者用藥安全。

[關(guān)鍵詞] 門診藥房；處方干預(yù)；規(guī)范性；合理性

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）06（b）-0043-04

Example analysis of irrational prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital

WANG Yuying1 DING Shuxiang1，2

1.Healthcare Management Department， Peking University International Hospital， Beijing 102206， China； 2.Department of Pharmacy， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] Objective To analyze example of irrational prescriptions in outpatient pharmacy of Peking University People's Hospital （“our hospital” for short）， in order to provide reference for specification of intervention on prescriptions， promote the rational use of medicine and protect the safety of patients. Methods From January to July 2013， the examples of irrational prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital were analyzed retrospectively， according to the standard management of hospital prescription comment， irrational prescriptions were classified and countermeasures were suggested. Results The pharmacist intervened 60 irrational prescriptions in advance， 0.13‰ of the total outpatient prescription. Among of the irrational prescriptions， non-standard prescription was 40.00%， drug using inappropriate prescription was 56.67%， and ultra conventional prescription was 3.33%. Conclusion Irrational prescriptions still appear in our outpatient， timely and effectively intervene in irrational prescription can facilitate the normalization and the rational use of drugs partly. Multiple intervention measures in advance aimed at irrational prescriptions should be improved and perfected constantly to improve the prescription quality and rational drug use and ensure medication safety.

[Key words] Outpatient pharmacy； Intervention on prescriptions； Normalization； Rationalisation

不合理處方會(huì)造成用藥錯(cuò)誤，影響臨床治療效果，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者器質(zhì)性損傷甚至死亡，用藥不合理引起的不良反應(yīng)和藥源性疾病已經(jīng)成為不可忽視的問(wèn)題，處分點(diǎn)評(píng)和處方干預(yù)能有效促進(jìn)用藥合理性已在醫(yī)院藥學(xué)界達(dá)成共識(shí)[1-2]，但目前處方干預(yù)尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的工作模式和參考標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本研究對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2013年1～7月門診藥師干預(yù)的不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，明確不合理處方分類及不合理處方具體情況，提出相應(yīng)的解決措施和改進(jìn)方法，旨在為制訂統(tǒng)一規(guī)范的處方干預(yù)措施提供參考，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1～7月，我院門診藥師共調(diào)劑處方455 523張，共記錄處方干預(yù)數(shù)60例。

1.2 方法

根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[5]對(duì)干預(yù)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸納和分析。

2 結(jié)果

2013年1～7月共收集干預(yù)處方實(shí)例60例，占門診藥房全部處方的0.13‰（總處方455 523張），其中不規(guī)范處方占40.00%，用藥不適宜處方占56.67%，超常處方占3.33%，見(jiàn)表1。

不合理處方體現(xiàn)在無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7 d用量，急診處方超過(guò)3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由；開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書書寫不全；適應(yīng)證不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；用法用量不適宜；重復(fù)給藥；其他用藥不適宜；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥共8個(gè)方面。其中，最為突出的是無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7 d用量，急診處方超過(guò)3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由（15.00%）；開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書書寫不全（25.00%）；用法用量不適宜（26.67%）。見(jiàn)表2。

x

3討論

3.1 不規(guī)范處方分析

3.1.1 開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書書寫不全

干預(yù)的不規(guī)范處方均為缺少處方前記中的臨床診斷項(xiàng)，如失眠患者開(kāi)具二類精神藥品如地西泮、艾司唑侖等缺少睡眠障礙或失眠的相應(yīng)診斷，使用青霉素類藥物缺少藥敏結(jié)果，經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)生添加相應(yīng)臨床診斷，藥師再次審核處方發(fā)給患者藥品。

3.1.2 無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7 d用量，急診處方超過(guò)3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由

慢性冠心病，心力衰竭1例。處方：地高辛片，口服，0.5 mg（0.25 mg/片），每日1次，14 d。分析：地高辛，為強(qiáng)心苷類藥物，能有效治療充血性心力衰竭和快速控制心房顫動(dòng)，因服用方便，價(jià)格低廉在臨床中應(yīng)用廣泛，但因其具有治療指數(shù)低、安全范圍窄、個(gè)體差異性大等藥學(xué)特點(diǎn)在臨床中的作為高危藥物，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其血藥濃度[6-7]，警惕不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)格控制用量。藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定：成人常用劑量為0.125～0.5 mg（即1/2～2片），每日1次，7 d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若地高辛血藥濃度為>2.0～2.5 ng/mL，應(yīng)警惕藥物過(guò)量或毒性反應(yīng)?！短幏焦芾磙k法》中規(guī)定，門診處方一般不得超過(guò)7 d用量，急診處方一般不得超過(guò)3 d用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。干預(yù)后醫(yī)生減少開(kāi)具量，藥師向患者交代服法和注意事項(xiàng)，建議患者定期監(jiān)測(cè)血藥濃度避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，予以發(fā)藥。

3.2 典型用藥不適宜處方分析

3.2.1 適應(yīng)證不適宜

3.2.1.1 胸悶，心肌病1例。處方：氯沙坦鉀片（科素亞），口服，一次1片，一日1次。氯沙坦鉀為口服降壓藥，強(qiáng)效活性藥物，能選擇性地與血管緊張素Ⅱ（AT1）受體結(jié)合，阻斷任何來(lái)源及任何途徑合成的AT1，起到強(qiáng)效降壓作用，適應(yīng)證中沒(méi)有對(duì)心臟的作用。詢問(wèn)患者后得知患者有高血壓疾病，和醫(yī)生溝通后，更改診斷為高血壓。

3.2.1.2 2型糖尿病1例。處方：瑞舒伐他汀鈣片（可定），口服，每日1次，一日1片。分析：2型糖尿病應(yīng)該開(kāi)具口服降糖藥，而瑞舒伐他汀鈣片為口服降脂藥，適用于經(jīng)飲食控制和其他非藥物治療（如：運(yùn)動(dòng)治療、減輕體重）仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（Ⅱa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（Ⅱb型）；也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其他降脂措施（如低密度脂蛋白去除療法）的輔助治療。患者為糖尿病患者應(yīng)開(kāi)具口服降糖藥，干預(yù)后醫(yī)生重新開(kāi)具正確處方。

3.2.2 用法用量不適宜

3.2.2.1 不穩(wěn)定性心絞痛1例。處方：低分子肝素鈣注射液（速碧林），肌內(nèi)注射，一日1次，一次4100 U。低分子肝素鈣注射液可聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗死急性期的治療，用法為皮下注射，如采用肌內(nèi)注射，會(huì)引起肌肉組織中毛細(xì)血管出血導(dǎo)致皮膚瘀斑或嚴(yán)重皮下血腫[8-10]。和醫(yī)生溝通后改為正確用法。

3.2.2.2 小兒白內(nèi)障1例。處方：10%水合氯醛溶液，口服，一次100 mL。水合氯醛為催眠藥、抗驚厥藥。臨床可用于先天性白內(nèi)障患兒人工晶狀體測(cè)查檢查中的護(hù)理措施，制動(dòng)有效率為100%[11]。小兒常用量：催眠，一次按體重50 mg/kg或按體表面積1.5 g/m2，睡前服用，一次最大限量為1 g；也可按體重16.7 mg/kg或按體表面積500 mg/m2，每日3次。鎮(zhèn)靜，一次按體重8 mg/kg或按體表面積250 mg/m2，最大限量為500 mg，每日3次，飯后服用。灌腸，每次按體重25 mg/kg。極量每次為1 g。大劑量服用本品可引起昏迷和麻醉，抑制延髓呼吸及血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致死亡。處方開(kāi)具未按照兒童用法用量，干預(yù)結(jié)果要求醫(yī)師按患兒的體重或體表面積計(jì)算用量。

3.2.3 重復(fù)給藥

流行性感冒1例。處方：復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片（散利痛），口服，一日3次，一次1片。對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林），口服，一日3次，一次1片。分析：兩種藥中都含有對(duì)乙酰氨基酚成分，重復(fù)用藥會(huì)增加皮疹、蕁麻疹、藥熱及粒細(xì)胞較少等不良反應(yīng)的發(fā)生率，長(zhǎng)期大量用藥會(huì)導(dǎo)致肝、腎功能異常，和醫(yī)生說(shuō)明兩者成分后，醫(yī)生修改處方，減少用藥種類。

3.2.4 其他用藥不適宜的

16歲兒童，尿路感染1例。處方：左氧氟沙星片（利復(fù)星），口服，一日2次，一次2片。分析：氟喹諾酮類藥物包括左氧氟沙星可以引起某些種屬動(dòng)物的幼體發(fā)生關(guān)節(jié)病變和骨/軟骨病變，禁用于18歲以下兒童。處方干預(yù)后改用阿莫西林片。

3.3 典型超常處方分析

3.3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥

高血壓、風(fēng)濕病、間歇性跛行1例。處方：枸櫞酸西地那非片（萬(wàn)艾可），口服，一日1次，一日1次。枸櫞酸西地那非片臨床中主要用于治療勃起功能障礙，也有用于肺動(dòng)脈高壓[12]。沒(méi)有治療高血壓、風(fēng)濕病、間歇性跛行的相關(guān)報(bào)道。和醫(yī)生溝通后，醫(yī)生堅(jiān)持使用該藥，在處方上雙簽字后，予以發(fā)藥。

3.3.2 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥

陰莖勃起功能障礙1例。處方：前列地爾注射液（凱時(shí)），一日1次，一次10 μg。前列地爾注射液主要成分是前列腺素E1，臨床適應(yīng)證包括治療慢性動(dòng)脈閉塞癥（血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等）引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙；臟器移植術(shù)后抗栓治療，用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成；動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，用以緩解低氧血癥，保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)手術(shù)治療；用于慢性肝炎的輔助治療。近幾年，應(yīng)用在急性腦梗死、不穩(wěn)定心絞痛也得到了確切療效[13-14]，還有將其應(yīng)用于缺血性視神經(jīng)病變、帶狀皰疹等疾病中[15-16]，但未見(jiàn)用于治療陰莖勃起功能障礙的報(bào)道，此處方屬于無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥，和醫(yī)生溝通后醫(yī)生堅(jiān)持使用該藥，在處方上雙簽字，予以發(fā)藥。

3.4 小結(jié)

通過(guò)處方干預(yù)可知我院門診處方確實(shí)存在不合理情況，門診藥師在發(fā)藥審核時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行實(shí)時(shí)有效地干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通處方中出現(xiàn)的問(wèn)題能在一定程度上促進(jìn)處方的規(guī)范化和合理化，處方干預(yù)應(yīng)繼續(xù)推廣執(zhí)行。

分析不合理處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，不規(guī)范處方是可以從源頭避免的，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)處方規(guī)范性的重視，定期組織醫(yī)生和藥師參加學(xué)習(xí)《處方管理辦法》等相關(guān)文件，明確合理處方的要求與規(guī)定，使醫(yī)生認(rèn)真開(kāi)具和審閱處方，另一方面還應(yīng)充分利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)做好自動(dòng)監(jiān)測(cè)警示功能，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具的處方存在不規(guī)范時(shí)信息系統(tǒng)及時(shí)提示，從源頭杜絕不規(guī)范處方的出現(xiàn)。

從不適宜處方分析可以看出一些醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生對(duì)藥物的適應(yīng)證沒(méi)有完全掌握，提示應(yīng)建立健全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)生藥師學(xué)習(xí)藥品知識(shí)和用藥指南，當(dāng)藥品說(shuō)明書有增加或修訂時(shí)及時(shí)通知科室醫(yī)生，減少用藥不適宜的發(fā)生。

超長(zhǎng)處方對(duì)藥師和醫(yī)生的專業(yè)水平要求較高，要求醫(yī)生藥師需對(duì)醫(yī)學(xué)藥學(xué)的前沿有所掌握，提示藥師要不斷提高自身專業(yè)技術(shù)水平，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)和醫(yī)生溝通，了解臨床用藥動(dòng)態(tài)，在調(diào)劑過(guò)程中能判斷鑒別超長(zhǎng)處方。

處方干預(yù)的效果雖已經(jīng)得到各大醫(yī)院的廣泛認(rèn)可[17-19]，但目前干預(yù)仍存在一些問(wèn)題亟待解決，如審核藥師數(shù)量少，門診量極大（800～1000張/人），干預(yù)數(shù)量和范圍有限；藥師對(duì)患者的病情不能完全了解，很難對(duì)處方進(jìn)行系統(tǒng)和全面性的評(píng)價(jià)；藥師的自身業(yè)務(wù)水平參差不齊，對(duì)一些藥品的研究進(jìn)展不熟悉；少數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)用藥干預(yù)持排斥態(tài)度造成溝通中的障礙；行政干預(yù)不足；處方干預(yù)不能全面地體現(xiàn)不合理處方等。針對(duì)以上問(wèn)題可以采取的措施包括：改進(jìn)門診發(fā)藥模式，使藥師有更多的時(shí)間審核處方；臨床藥師介入處方審核的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)每月處方進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析；積極組織藥師參加合理用藥的培訓(xùn)和講座，提升自身業(yè)務(wù)水平；出版藥訊為醫(yī)生提供藥品警戒訊息、宣傳合理用藥的重要性等。

綜上所述，應(yīng)不斷完善不合理處方干預(yù)措施，逐步提高處方質(zhì)量，避免不合理用藥的發(fā)生，減少醫(yī)藥、醫(yī)患和藥患之間的矛盾，保障患者用藥安全、合理、有效。

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（收稿日期：2015-03-10 本文編輯：程 銘）