郄麗萍 付阿麗 劉建平

兒童急性ITP與EB病毒感染的相關(guān)性研究

郄麗萍 付阿麗 劉建平

目的 探討EB病毒感染與ITP的相互關(guān)系。方法 回顧性研究2010-11—2012-12內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院小兒血液科收治的163名ITP患兒，針對EB病毒感染情況分EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)、EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)、EB-VCA-IgM(-)/IgG(-)3組，對各組血小板計數(shù)上升至正常水平的平均住院天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)組血小板上升至正常的平均住院天數(shù)明顯高于其他組，另兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)和EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)兩組ITP轉(zhuǎn)慢率均高于非EB病毒感染者，而兩組間轉(zhuǎn)慢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 EB病毒感染的ITP患兒血小板上升至正常的平均住院天數(shù)明顯比非感染EB病毒患兒的血小板上升至正常的平均住院天數(shù)延長。

兒童；EB病毒感染；免疫性血小板減少；相關(guān)性

免疫性血小板減少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一種復(fù)雜的免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，是嬰幼兒時期較常見的出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的30%。主要特征為血小板減少伴或不伴有皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙(產(chǎn)板巨核細(xì)胞明顯減少或缺如)及抗血小板自身抗體出現(xiàn)。根據(jù)發(fā)病持續(xù)時間以6個月為界限分為急性(acute ITP，aITP)、慢性(chronic ITP，cITP)兩型。小兒以aITP多見，常于感染后數(shù)周內(nèi)發(fā)病，90%以上可以痊愈，僅2%～10%由aITP發(fā)展成cITP[1]，約1%～3%并發(fā)顱內(nèi)出血[2]，多發(fā)生于cITP，且血小板計數(shù)常＜10×109/L。EB病毒，屬人類皰疹病毒γ亞科，是唯一導(dǎo)致人類感染的淋巴慮泡病毒，可直接或間接抑制造血細(xì)胞集落形成，其中對巨核細(xì)胞系和淋巴系的抑制最明顯，通過對骨髓涂片后光鏡下可見巨核細(xì)胞內(nèi)有病毒包涵體存在。本研究主要探討兒童急性ITP與EB病毒感染的相關(guān)性。

1 臨床資料

2010-11—2012-12在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院小兒血液科住院治療的ITP患兒163例，年齡1個月～16歲，其中男患兒93例，女患兒70例。均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組1999年推薦的兒童ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時與遺傳性血小板減少、繼發(fā)性血小板減少、過敏性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等惡性血液系統(tǒng)疾病等疾病鑒別。

2 研究方法

2.1 標(biāo)本采集 以上163例ITP患兒血小板計數(shù)＞10×109/L、無活動性出血者于入院當(dāng)天行改良后胸骨骨髓穿刺術(shù)，送本院細(xì)胞室進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)。血小板計數(shù)＞10×109/L有活動性出血或血小板計數(shù)＜10×109/L者先給予酚磺乙胺、蛇毒血凝酶等快速止血及靜點(diǎn)丙種球蛋白，同時約同型血小板(必要時靜點(diǎn))，以上準(zhǔn)備工作完善后行骨髓穿刺術(shù)。

入院后第2天清晨采集空腹靜脈血2 mL，于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科用ELISA方法針對EB-VCA-IgM/IgG抗體進(jìn)行檢測 (試劑盒由歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司提供)，對于EB-VCA-IgM/IgG任何一項抗體陽性患兒均委托北京海斯特第三方檢驗(yàn)公司行FQ-PCR-DNA定量檢測。以病毒DNA檢測量＞1 000 U認(rèn)為病毒存在活動性感染。

治療：針對血小板計數(shù)＜20×109/L伴有皮膚黏膜出血或血小板計數(shù)＜10×109/L的患兒給予甲強(qiáng)龍、地塞米松等糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)免疫治療。住院期間如出現(xiàn)病情反復(fù)、血小板計數(shù)＜20×109/L對調(diào)節(jié)免疫治療不敏感且存在活動性出血患兒給予丙種球蛋白封閉抗體治療。同時做好防護(hù)措施，預(yù)防感染。

經(jīng)檢測EB-DNA＞1 000 U的ITP患兒給予更昔洛韋、阿糖腺苷等抗病毒及調(diào)節(jié)免疫治療。

2.2 統(tǒng)計分析內(nèi)容 ①對患兒年齡、性別、發(fā)病時間、出現(xiàn)癥狀至就診治療時間、近一周有無上呼吸道感染史，發(fā)病時血小板計數(shù)、住院治療后血小板計數(shù)上升為正常的時間等進(jìn)行統(tǒng)計。②電話隨訪患兒出院后經(jīng)多次復(fù)查血小板計數(shù)有無病情反復(fù)，統(tǒng)計轉(zhuǎn)慢人數(shù)，隨訪對象：出院后口服激素逐漸減停時間≥6個月者。根據(jù)EB病毒抗體檢測結(jié)果，分EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)3組，對各ITP患兒總?cè)藬?shù)、痊愈人數(shù)、轉(zhuǎn)慢人數(shù)及轉(zhuǎn)慢率進(jìn)行列表統(tǒng)計。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，均數(shù)用(±s)表示，3組間均數(shù)比較先做方差齊性檢驗(yàn)，根據(jù)方差齊性選擇F檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。轉(zhuǎn)慢率用%表示，3組間率的比較用行×列表χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩率的比較用行×列表的分割χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

通過對2010-11—2012-12于我院住院的ITP患兒回顧性研究發(fā)現(xiàn)，163例ITP患兒EB-IgM陽性19例，占總?cè)藬?shù)的11.7%。針對EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)、EB-CVA-IgM(－)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)3組轉(zhuǎn)慢人數(shù)及轉(zhuǎn)慢率進(jìn)行統(tǒng)計(表1)。對3組ITP患兒血小板計數(shù)上升至正常的平均病程進(jìn)行 統(tǒng) 計(表2)。

用行×列表χ2檢驗(yàn)分析以上結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)3組間轉(zhuǎn)慢率不同或不完全相同χ2＝6.664，χ2＞χ20.05(2)，在α＝0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，P＜0.05。②EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)兩組間轉(zhuǎn)慢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。χ2＝2.52，χ2＜χ20.017(1)，在α＝0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，P＞0.05。③EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)兩組ITP患兒的轉(zhuǎn)慢率明顯高于EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)的ITP患兒的轉(zhuǎn)慢率。

表2 3組ITP患兒血小板計數(shù)上升至正常的平均病程統(tǒng)計

①對表2內(nèi)容進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，得出以上方差具有齊性。②用F檢驗(yàn)比較以上3組，其中EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)ITP患兒平均住院天數(shù)比EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)兩組ITP患兒平均住院天數(shù)均延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。③EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)兩組ITP患兒血小板計數(shù)上升至正常的平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

近年來，我們發(fā)現(xiàn)兒童ITP的發(fā)病率逐年升高，轉(zhuǎn)為慢性ITP的患兒數(shù)量逐漸增多，給患兒家庭的心理和經(jīng)濟(jì)方面帶來嚴(yán)重影響，因此，關(guān)于慢性ITP的發(fā)病誘因引起了我們重視。感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)是血小板減少的重要誘因，而EB病毒感染在兒童發(fā)病率大于90%[3]，唾液傳播是EB病毒感染人類的主要途徑。EB病毒進(jìn)入口腔后，在人類咽部上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制、繁殖，同時B淋巴細(xì)胞被感染，攜帶有EB病毒的B淋巴細(xì)胞通過血液循環(huán)到達(dá)機(jī)體的各個組織、器官，因此可出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)的發(fā)病，引起一系列臨床癥狀。通過對住院患兒取咽拭子，行PCR-EB病毒DNA檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)明顯高于對照組。EB病毒感染通常發(fā)生于幼年，有國內(nèi)報道在3～5歲年齡段的兒童體內(nèi)該病毒抗體檢測陽性率達(dá)90%以上[3]，但多數(shù)無臨床癥狀，常于感染后，終身潛伏于B淋巴細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，隨著B淋巴細(xì)胞的大量產(chǎn)生，病毒不斷復(fù)制。

抗EB治療目前常用藥物為干擾素、更昔洛韋、阿昔洛韋、阿糖腺苷等，但均只起到抑制病毒復(fù)制作用，不能從根本上徹底殺滅病毒。

關(guān)于慢性活動性EB病毒感染有學(xué)者進(jìn)行大量臨床資料統(tǒng)計[4]，可表現(xiàn)為：發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝大、肝功能異常、脾大、貧血、血小板減少、皮疹、腹瀉、蚊蟲過敏、牛痘樣水泡等均不典型癥狀。近一半患者于初步感染時有傳染性單核細(xì)胞增多癥或非典型的傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀。慢性活動性EB病毒感染者多數(shù)病情較重，往往預(yù)后較差[5]。因此，臨床上有EB病毒感染病史的不典型臨床癥狀需警惕慢性活動性EB病毒感染所致[6]。

ELISA檢驗(yàn)方法具有簡單、方便、快速、價格低廉的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于EB病毒的抗體檢測，但存在一定的假陰性和假陽性。針對病毒的FQ-PCR法DNA檢測是檢測病毒的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性，但因價格昂貴，未被推廣應(yīng)用。通過對EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)患兒行PRC-DAN檢測發(fā)現(xiàn)，ELISA法存在18.2%的假陰性率，因此，出現(xiàn)EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)的患兒，可能存在活動性EB病毒感染，應(yīng)結(jié)合臨床決定是否應(yīng)用抗EB病毒藥物。

目前研究發(fā)現(xiàn)，EB病毒可直接或間接抑制造血細(xì)胞集落形成，其中對巨核細(xì)胞系和淋巴系的抑制最明顯，骨髓涂片后光鏡下可見巨核細(xì)胞內(nèi)有病毒包涵體存在。體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)病毒可對巨核細(xì)胞造成直接損傷，導(dǎo)致血小板產(chǎn)生減少。因此骨髓細(xì)胞在光鏡下可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)板巨核細(xì)胞、顆粒巨核細(xì)胞在數(shù)量上明顯減少。

本研究發(fā)現(xiàn)，EB感染的ITP患兒血小板上升至正常時間明顯比非EB感染的ITP患兒血小板上升至正常時間延長，且轉(zhuǎn)慢率明顯高于非感染組，可能與EB病毒活動期，大量抗體持續(xù)出現(xiàn)有關(guān)。及早發(fā)現(xiàn)EB病毒活動性感染，對臨床用藥、評估患兒病情及預(yù)后有很大意義。

[1]胡群.特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷中的相關(guān)問題[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(3)：159-161.

[2]British Committee for Standards in Hematology General Hematology Task Force.Guidelinesfortheinvestigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults，children and in pregnancy[J].Br J Haematol，2003，120(4)：574-596.

[3]陸德源.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：321-324.

[4]Kimura H，Morishima T，Kanegane H，etal.Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection[J].J Infect Dis，2003(187)：527-533.

[5]陳穎，趙曉東.慢性活動性EB病毒感染中的病毒免疫逃逸機(jī)制[J].國際兒科學(xué)雜志，2007，34(5)：322-325.

[6]段紅梅，謝正德，申昆玲.慢性活動性EB病毒感染的研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2007，25(2)：153-156.

Objective To investigate the correlation between Epstein-Barr virus in children with immune thrombocytopenic purpura(ITP).Methods 163 children with ITP admitted to Pediatric Hematology Department，Inner Mongolia Autonomous Region People's Hospital during 2010-11—2012-12 were retrospectively studied and divided into EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)，EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)，EB-VCA-IgM(-)/IgG(-)groups according to EB virus infection status，The average hospitalization length of blood platelet count rising to the normal in each group were statistically analyzed.Results The hospitalization days of blood platelet count rising to the normal in the EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)group were clearly longer than the other two groups，and the differences between the two groups were not of statistical significance.The slowing rates of ITP in EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)group and EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)group were higher than non-EB virus infection sufferers，and the differences of slowing rates between the two groups were not of statistical significance.Conclusion The average hospitalization days of blood platelet count rising to the normal in the ITP children with EB virus infection were longer than in the ITP children without EB virus infection.

Children；Epstein-Barr virus infections；Immune thrombocytopenia；Relevance

2014-10-24)

1005-619X(2015)02-0141-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.02.012

010017內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院小兒血液科

劉建平