李 實(shí) 李志團(tuán) 梁 元 龍傳敏

77例超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)膽道碎石術(shù)臨床效果研究

李 實(shí) 李志團(tuán) 梁 元 龍傳敏

目的 探討超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)治療膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用效果。方法 根據(jù)年齡及病情將患者分為80個(gè)交叉小組，小組成員最多8人，最少1人。超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)對膽道內(nèi)結(jié)石進(jìn)行排查和取石，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 超聲波彈道碎石系統(tǒng)治療膽道結(jié)石的總有效率74．0%，不同分組下患者的總有效率均在70%以上。結(jié)論 超聲波彈道碎石系統(tǒng)適用于體積較小的膽道取石。

超聲波；膽道碎石；臨床療效

膽道結(jié)石是目前較高發(fā)的結(jié)石疾病，由于膽汁濃度較高，有機(jī)質(zhì)含量也較高，膽道結(jié)石較尿道結(jié)石等其他結(jié)石更難以治愈，且膽道對體外的唯一開口在十二指腸內(nèi)部，內(nèi)窺鏡無創(chuàng)口進(jìn)入較為困難，手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都較大。因此，一般除超聲碎石外，直接取石的方法除較少部分使用十二指腸擴(kuò)張后經(jīng)膽管直接取石外，均采用經(jīng)皮膽道鏡取石和直接開放體腔取石。本研究探討較小直徑結(jié)石采用超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)碎石術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年3月～2015年2月來懷集縣人民醫(yī)院消化外科就診的膽道結(jié)石患者77例，因超聲波膽道碎石手術(shù)的適應(yīng)性較好、不良反應(yīng)小，所有患者均在初期治療手段中優(yōu)先采用超聲波碎石。患者中男23例，女54例，患者年齡28～73歲，平均年齡為（51．0±3．5）歲；超聲檢查可見最大結(jié)石0．32～4．43cm；多發(fā)結(jié)石42例，合并膽道擴(kuò)張患者32例，合并黃疸型肝炎患者26例。結(jié)石發(fā)生部位的分布情況：外膽管結(jié)石36例，內(nèi)膽管結(jié)石32例，膽囊結(jié)石41例，肝總管結(jié)石21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例。見表1。

表1 患者一般資料情況（n）

1．2 病例確診及選擇方法 （1）患者首先使用超聲波診斷確定膽道結(jié)石的狀態(tài)，觀察患者膽道結(jié)石的分布及大小，制定手術(shù)方案。選入本次研究的樣本要求患者最大結(jié)石大小在4．5cm以下，膽道擴(kuò)張不明顯。（2）測量患者的肝功能，重點(diǎn)檢查膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶，觀察膽囊結(jié)石是否引起黃疸肝炎。同時(shí)通過血細(xì)胞常規(guī)檢查觀察患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板等，以確定患者的炎性癥狀。（3）統(tǒng)計(jì)患者多發(fā)結(jié)石（2粒以上）、膽管擴(kuò)張、黃疸肝炎的人數(shù)，統(tǒng)計(jì)患者在外膽管、內(nèi)膽管、膽囊、肝總管、肝內(nèi)膽管發(fā)現(xiàn)結(jié)石的人數(shù)。

1．3 超聲膽道碎石方法 （1）患者采用靜脈注射法或吸入法全身麻醉，或采用椎管硬膜外麻醉配合浸潤式局部麻醉。手術(shù)前患者取截石位。（2）在腹部中線開1個(gè)1．0～1．5cm小口，置入腹腔鏡，人造氣腹尋找膽囊，并標(biāo)記位置。（3）右腹部開1個(gè)1．5～3．0cm小口，構(gòu)建手術(shù)通道，置入電切刀，將膽囊切除，結(jié)扎膽囊管。（4）在左腹部開1個(gè)1．5～3．0cm小口，置入超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)膽道碎石鏡，使用電切鏡在膽囊上方3．0～5．0cm除電切1個(gè)1．5cm小口，將超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)碎石鏡置入。從內(nèi)膽管開始排查膽管內(nèi)的結(jié)石，直至3～4級(jí)肝內(nèi)膽管。碎石時(shí)，邊碎石，邊沖洗，邊引流。（5）取出超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)碎石鏡后，在腹腔右側(cè)開1個(gè)1．5～3．0cm小口，置入T形管。（6）清理術(shù)野，縫合碎石鏡開口，在電切刀通道置入腹腔液體引流管，排出腹腔氣體，將腹腔鏡通道縫合。

1．4 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察患者術(shù)后康復(fù)情況，以及一次取石成功率。有效：患者經(jīng)過1～2次取石后，90d內(nèi)未發(fā)生復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石，術(shù)后無明顯后遺癥。無效：患者手術(shù)無法取凈結(jié)石，術(shù)中改用開放體腔的取石法或在術(shù)后再次進(jìn)行取石手術(shù)?；蚧颊呷∈^程中出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)轉(zhuǎn)入搶救流程。

2 結(jié)果

除內(nèi)膽管出現(xiàn)結(jié)石的32例患者的總有效率略低于70%外，其他組患者的總有效率均在70%以上，通過加權(quán)平均，患者治療效果受到多發(fā)結(jié)石、膽管擴(kuò)張、黃疸肝炎及不同部位膽囊結(jié)石的影響并不大。見表2。

表2 患者術(shù)后治療效果情況（n）

77例患者中，有效患者57例，無效患者20例，有效率為74．0%。失敗的20例患者中，中途轉(zhuǎn)開放腹腔手術(shù)的患者17例，2次超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)超聲碎石手術(shù)后轉(zhuǎn)開放腹腔手術(shù)的患者3例，所有患者均沒有出現(xiàn)較嚴(yán)重的手術(shù)事故和手術(shù)并發(fā)癥。20例無效患者中17例患者為多發(fā)性結(jié)石患者，而其他患者的表現(xiàn)并不突出。見表3。

表3 患者無效病例分布情況（n）

3 討論

不管采用纖維膽道鏡、硬質(zhì)膽道鏡還是經(jīng)盲腸膽道鏡，其對于膽道結(jié)石的治療效果是類似的，有效率均在65%以上，但一般均在85%以下。因?yàn)槟懙犁R屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野較為局限，對于較復(fù)雜結(jié)石和體積較大結(jié)石的取石較為困難。而在取石方法上，有研究標(biāo)明用氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等不同的碎石方法，其手術(shù)效果類似[1-2]。

有研究報(bào)道膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)條件下的保膽治療方法，其手術(shù)實(shí)踐證明，在膽囊內(nèi)沒有明顯結(jié)石的情況下，可以在手術(shù)中保留患者的膽囊。但本研究中為了保障手術(shù)效果，在得到患者簽字同意的情況下，一律做了膽囊切除手術(shù)[3]。

有研究使用尿道鏡代替膽道鏡進(jìn)行肝內(nèi)膽管探查的手術(shù)方法，因?yàn)槟虻犁R用于尿道結(jié)石的手術(shù)方法與膽道鏡擁有膽道結(jié)石的手術(shù)探查方法類似，所以尿道鏡在微創(chuàng)膽道取石手術(shù)中也可以得到安全的應(yīng)用[4]。但本研究中采用的是專用的德國WOLF（狼牌）超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)纖維膽道鏡。

在超聲波彈道碎石系統(tǒng)相關(guān)器械應(yīng)用當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注意相關(guān)事項(xiàng)，第一，在使用超聲碎石的過程中，要避免時(shí)間長時(shí)間輸出問題出現(xiàn)，要選擇間斷輸出的有效方法，等到腳踏板被踩下足夠長的時(shí)間之后適量停止兩分鐘左右，這樣不僅可以避免探針發(fā)熱問題出現(xiàn)，也可以提升結(jié)石與探針之間的對準(zhǔn)性[5]。第二，在具體的應(yīng)用過程中，碎石棒自身存在前傾性特點(diǎn)，因此，要避免患者體內(nèi)腎臟等相關(guān)組織破損問題出現(xiàn)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用超聲波探針，把頻率適當(dāng)調(diào)低。第三，在具體的超聲碎石過程中，要嚴(yán)密觀察儀器吸引通暢性，避免堵塞問題出現(xiàn)，延長碎石棒的壽命，還要對探針進(jìn)行有效保護(hù)[6]。第四，要保證探針和手柄之間保持旋緊狀態(tài)；第五，要提前準(zhǔn)備好膠帶能相關(guān)材料，避免腳踏氺浸等問題出現(xiàn)[7]。

本研究77例患者中，有57例使用膽道鏡在2次微創(chuàng)手術(shù)之內(nèi)完成了較徹底的取石。17例因?yàn)槭中g(shù)條件過于復(fù)雜不得不轉(zhuǎn)為開放體腔的手術(shù)，且在手術(shù)中完成取石。3例因?yàn)榈?次微創(chuàng)取石后發(fā)現(xiàn)效果不理想而轉(zhuǎn)入開放體腔的手術(shù)方式。手術(shù)總有效率達(dá)到74．0%。手術(shù)受到制約的20例手術(shù)主要原因是結(jié)石賦存位置的膽管受到破壞或發(fā)生潰瘍性炎癥，導(dǎo)致結(jié)石粘著無法正常取出，或患者膽道擴(kuò)張性炎癥和肝區(qū)炎癥導(dǎo)致的額外手術(shù)要求開放體腔[8]。手術(shù)過程并未在本研究過程中發(fā)現(xiàn)較明顯的副作用和不足。本研究結(jié)果表明，超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)治療膽道結(jié)石的手術(shù)效果較好，存在一定的領(lǐng)先優(yōu)勢。

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[7] 何志新,溫天奮,彭曉東，等．氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石82例臨床分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(8)：36-37．

[8] 余志龍．超聲波彈道碎石清石系統(tǒng)治療膽石癥35例臨床分析[J]．中外健康文摘,2011,8(44)：17-18．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．012

2010年肇慶市科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（肇科81號(hào)）

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