楊帥平，雷龍濤，王長安，韓健樂，楊青彥，楊俊偉，王曉勃鄭州市第七人民醫(yī)院，河南鄭州　450016

老年腎移植受者的臨床特點與管理分析

楊帥平，雷龍濤，王長安，韓健樂，楊青彥，楊俊偉，王曉勃
鄭州市第七人民醫(yī)院，河南鄭州450016

[摘要]目的探討老年腎移植受者的臨床特點及其管理方法。方法選擇該院自2006年5月—2014年6月收治的21例接受腎移植的患者的臨床資料，全部患者均給予腎移植手術(shù)治療，術(shù)前均給予常規(guī)檢查，取尸體腎，術(shù)后給予對癥處理。結(jié)果全部患者均合并各類系統(tǒng)疾病，其中消化系統(tǒng)疾病5例，心血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)6例，泌尿系統(tǒng)疾病2例，術(shù)后，合并心血管系統(tǒng)疾病患者發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，死亡2例，死亡原因為心衰；合并消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病發(fā)生并發(fā)癥1例，為肝硬化患者發(fā)生進(jìn)展至肝功能衰竭，最終死亡；合并呼吸系統(tǒng)疾病1例，其中支氣管炎患者進(jìn)展至重癥肺炎死亡，陳舊性肺結(jié)核未見復(fù)發(fā)；合并泌尿系統(tǒng)疾病1例，為前列腺增生患者行腎移植術(shù)后，發(fā)生尿路梗阻，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后解除梗阻，合并泌尿系統(tǒng)疾病患者未見死亡病例，術(shù)后，發(fā)生AR4例，AR發(fā)生率19.0%，其中1例患者先后發(fā)生2次AR，3例患者經(jīng)抗排斥治療后逆轉(zhuǎn)；術(shù)后6例患者發(fā)生感染，占比28.6%。全部患者住院時間18～40 d，平均住院時間（27.8±10.4）d。結(jié)論腎臟移植是老年終末期腎疾病患者有效的治療方法，盡管目前仍存在較高的并發(fā)癥，在治療過程中，加強術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理，謹(jǐn)慎選擇治療方案，提高患者及移植物的存活時間。

[關(guān)鍵詞]老年患者；腎移植術(shù)；臨床特點；管理分析

隨著腎臟移植技術(shù)不斷發(fā)展，接受腎移植的患者呈明顯增多的趨勢，其對患者的選擇也不再受年齡的限制，使得越來越多的老年患者受益[1-2]。腎移植手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制等引起的并發(fā)癥的處理也受到臨床的廣泛關(guān)注。該組研究中，通過對老年腎移植受者的臨床特點進(jìn)行分析，并加強管理，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院自2006年5月—2014年6月收治的21例接受腎移植的患者的臨床資料，患者中，男性17例，女性4例；患者年齡57～72歲，平均年齡（66.4±5.8）歲；患者原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，慢性腎盂腎炎1例。全部患者中，采用血液透析治療19例，采用腹膜透析2例，透析時間（35.4±12.7）月。

1.2方法

全部患者均給予腎移植手術(shù)治療，術(shù)前均給予血常規(guī)、尿常規(guī)、肝炎篩查、乙肝、生化檢驗、肝功能等檢查，進(jìn)行胸部X線片檢查、心電及B超檢查，常規(guī)腹部肝、膽、胰等B超檢查。腎源均取自尸體腎，供腎者均為25～40歲，無心跳腦死亡者，供者HIV、肝炎系列及梅毒抗體均陰性。肝腎聯(lián)合整塊切取，供腎熱缺時間4～15 min，冷缺血時間4.5～10.2 h。供受者6個位點錯配數(shù)量為1～5個。全部腎移植受者均采用硬膜外或全身麻醉，Alexander L型切口，移植腎動脈及骼外動脈端側(cè)，或與髂內(nèi)動脈端吻合，移植腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，移植腎輸尿管與受膀胱采取隧道吻合，常規(guī)留置輸尿管支架。術(shù)中開始，靜脈給予甲基強的松龍，1次/d，連續(xù)治療3 d。術(shù)后第3 d給予口服強的松，30mg/d。采用三聯(lián)免疫抑制方案，發(fā)生急性排斥時，給予甲基強的松龍沖擊治療，500mg/d。

1.3統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示。

2　結(jié)果

2.1患者合并癥及死亡情況

全部患者均合并各類系統(tǒng)疾病，其中消化系統(tǒng)疾病5例，心血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)6例，泌尿系統(tǒng)疾病2例。全部患者中，術(shù)后合并心血管系統(tǒng)疾病患者發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，死亡2例，死亡原因為心衰；合并消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病發(fā)生并發(fā)癥1例，為肝硬化患者發(fā)生進(jìn)展至肝功能衰竭，最終死亡；合并呼吸系統(tǒng)疾病1例，其中支氣管炎患者進(jìn)展至重癥肺炎死亡，陳舊性肺結(jié)核未見復(fù)發(fā)；合并泌尿系統(tǒng)疾病1例，為前列腺增生患者行腎移植術(shù)后，發(fā)生尿路梗阻，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后解除梗阻，合并泌尿系統(tǒng)疾病患者未見死亡病例，詳見表1。

2.2患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，發(fā)生AR4例，AR發(fā)生率19.0%，其中1例患者先后發(fā)生2次AR，3例患者經(jīng)抗排斥治療后逆轉(zhuǎn)；術(shù)后6例患者發(fā)生感染，占比28.6%，其中，上呼吸道感染1例，切口感染2例，肺部感染2例，尿路感染1例。

2.3其他

全部患者住院時間18～40 d，平均住院時間（27.8± 10.4）d。

表1　患者合并癥及疾病進(jìn)展情況、死亡情況[n(%)]

3　討論

近幾年，隨著腎移植技術(shù)的不斷發(fā)展，使越來越多的患者受益，老年患者接受腎移植的患者也呈明顯上升的趨勢。老年患者接受腎移植術(shù)治療，可明顯延長患者的壽命，改善其生活質(zhì)量[3-4]。

3.1老年腎移植受者臨床分析

由于老年患者年齡較大，病史較長，且多合并各類合并癥，各器官儲備功能呈明顯減退的趨勢，加之長期采用透析等治療，心臟功能等會明顯受損。研究指出，由于心胸多超過0.58，心肌缺血、輸液速度快、手術(shù)阻斷等均可能影響患者發(fā)生血液動力學(xué)的變化，易誘發(fā)心衰等事件的發(fā)生[5-6]。同時，老年腎臟移植患者，尤其是糖尿病腎病患者引起的腎臟功能衰竭的發(fā)生率也較高，影響患者的術(shù)后療效。同時，老年患者免疫力較低，手術(shù)易引發(fā)感染，患者急性排斥的發(fā)生率低，程度較輕，免疫抑制劑耐受性低，因此在治療時，應(yīng)適當(dāng)給予減量[7]。該組研究中，患者發(fā)生AR率為19.0%，術(shù)后感染發(fā)生率為28.6%，與文獻(xiàn)報道基本一致。

3.2手術(shù)處理

患者手術(shù)處理采用常規(guī)探查髂內(nèi)動脈，如果患者動脈粥樣硬化癥狀不嚴(yán)重，則可先清除干凈髂內(nèi)動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，與供腎動脈端吻合，而動脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者，可給予供腎動脈及髂外動脈端側(cè)吻合。

3.3老年腎移植受者管理分析

針對老年患者接受腎移植后可能存在的問題及患者自身特點，加強患者治療管理，對于提高患者療效，改善預(yù)后具有積極的意義[8]。術(shù)前，加強透析治療，維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡，改善患者內(nèi)環(huán)境，積極控制患者血壓，糾正貧血，改善患者的心功能，積極控制可能引起術(shù)后風(fēng)險的高危因素，使患者在術(shù)前保持良好的身心狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中，加強對患者血流動力學(xué)的監(jiān)測，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，重點加強對患者移植后的并發(fā)癥的發(fā)生及可引起的死亡問題的高危風(fēng)險的防治。圍手術(shù)期期間，加強護(hù)理，避免急性腎小管壞死，如患者一旦發(fā)生急性腎不眨壞死，易引起循環(huán)體液超負(fù)荷，易引起患者急性充血性心力衰竭，易引起肺部感染的發(fā)生[9]。

感染與心血管疾病是患者術(shù)后主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀表現(xiàn)，如有心衰、尿少等跡象，控制輸液量，避免因采用連續(xù)腎臟替代療法而導(dǎo)致脫水的發(fā)生。由于老年患者多免疫力低下，腎移植術(shù)排斥反應(yīng)發(fā)生率較低，且對免疫抑制劑耐受性低，因此，可減少免疫抑制劑的使用量。除此之外，長期存活的患者，腎功能恢復(fù)，高血壓癥狀改善，心血管情況改善，而免疫抑制劑的使用也會增加血脂水平，引起凝血障礙，患者多處于高凝狀態(tài)，增加心血管疾病的發(fā)生。老年患者多病程長，心臟基礎(chǔ)差，高血壓則引起血管脆性增強，術(shù)后應(yīng)給予大量輸液，易增加患者的心臟負(fù)荷，引起心衰的發(fā)生，增加死亡率[10]。因此，應(yīng)加強對患者的監(jiān)護(hù)，積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等，使患者保持良好的身心狀態(tài)。

患者由于免疫力低，易因術(shù)中各種因素引發(fā)感染，臨床研究指出，肺部感染是重腎移植受者術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥之一。在明確患者感染的情況下，可盡量使用抗菌藥物，可聯(lián)合抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒藥物，可在檢驗結(jié)果明確病原菌后，再給予針對性用藥。但是，在給予抗感染治療的同時，應(yīng)調(diào)整免疫抑制劑?；颊卟∏閲?yán)重時，應(yīng)適當(dāng)停止使用免疫抑制劑，給予甲基強的松龍，保持免疫平衡，減輕患者肺部癥狀及病理改變，提高患者治療效果。

腎臟移植是老年終末期腎疾病患者有效的治療方法，盡管目前仍存在較高的并發(fā)癥，在治療過程中，加強術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理，謹(jǐn)慎選擇治療方案，可提高患者及移植物的存活時間。

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[中圖分類號]R7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）09（c）-0168-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.27.168

收稿日期：（2015-06-26）

[作者簡介]楊帥平（1979.7-），河南洛陽人，碩士，主治醫(yī)師。

The ClinicalCharacteristicsand M anagem ent of Elderly Renal Transp lant Recipients

YANG Shuai-ping，LEILong-tao，WANG Chang-an，HAN Jian-le，YANG Qing-yan，YANG Jun-wei，WANG Xiao-bo
Zhengzhou Seventh People's Hospital,Zhengzhou，Henan Province，450016 China

[Abstract]Ob jective To study the clinical characteristics and management of elderly renal transplant recipients.Methods the clinical data of 21 patients who received renal transplantation from June 2014 to May 2006 were selected.All patients were treated with renal transplantation,and all patients were given routine examination before operation.Results 6 patients with cardiovascular disease,8 patients with cardiovascular disease,respiratory system disease,2 cases of urinary system disease,3 cases of patientswith cardiovascular disease,complications,5 patients with atrial fibrillation,paroxysmal ventricular tachycardia,cases of atrial fibrillation,paroxysmal tachycardia,cases of atrial fibrillation,paroxysmal ventricular tachycardia,2 cases of atrial fibrillation,cardiac arrhythmia,cases of heart failure;complication:1 cases of patients with heart failure;complication:Cases of patients with heart failure;complication:Cases of patients with heart failure;complication: Cases of patients with heart failure;complication:Cases of patients with liver failure;complication:Cases of patients with liver failure;complication:Cases of patients with liver failure;complication:Cases of patients with liver failure;cirrhosis; liver failure;1 case;cirrhosis;liver function;mortality;respiratory system;there was no death case,AR4 case occurred after operation.the incidence of AR was 19%,and 1 patients had AR,3 patients were reversed after anti rejection treatment;6 patients had infection,accounting for 28.6%.The average length of hospital stay was 18～40d,and the average length of hospital stay was(27.8±10.4)d.Conclusion Kidney transplantation is effective treatment for elderly patientswith end-stage renal disease,although there are still a high complication,in the treatment process,strengthen the operation and management,and choose the treatment plan,improve the survival time of patients and graft.

[Key words]Elderly patients;Renal transplantation;Clinical characteristics;Management analysis