梁志強(qiáng)?李偉?王增星

[摘要] 目的 探討脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)在腰椎間盤(pán)術(shù)后發(fā)生椎間隙感染患者中的應(yīng)用及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。 方法 選取我院2012年1月～2013年7月，收治的腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的50例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組與B組，A組患者使用脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)，B組患者使用保守治療方法。比較兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及疾病相關(guān)生活質(zhì)量之間的差異。 結(jié)果 A組患者臨床治療有效率（92.00%）顯著高于B組（64.00%），A組患者疼痛水平低于B組，A組CRP和ESR分別為（7.79±2.27）ng/d和（21.11±5.49）mm/h，B組為（19.30±4.16）ng/d和（37.70±5.07）mm/h，A組顯著低于B組（P<0.05），A組心理癥狀水平、軀體癥狀水平和社會(huì)功能障礙三項(xiàng)評(píng)價(jià)患者疾病相關(guān)生活質(zhì)量的指標(biāo)分別為（83.37±5.84）、（80.36±6.69）和（84.75±5.24），B組分別為（78.36±6.21）、（76.63±4.30）和（79.47±5.03），A組顯著高于B組（P<0.05）。 結(jié)論 脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)在腰椎間盤(pán)術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的患者治療中發(fā)揮積極作用，其不僅可提高患者臨床治療效果，還可有效改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤(pán)突出；椎間隙感染；手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-176-04

Analysis of curative effect of posterior approach in patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery

LIANG Zhiqiang LI Wei WANG Zengxing

Department of Sixth Orthopaedics，Dongguan TCM Hospital，Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To analyze the application and the life quality effect of spinal posterior approach diskoscope operation in patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery. Methods 50 patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery，who were treated in our hospital from January 2012 to July 2013，were selected as the research objects，were randomly divided into A group who were treated with spinal posterior approach diskoscope operation and B group who were treated with conservative treatment methods.To compare the differences of each clinical index and disease-related life quality between the two groups. Results The effective rate of clinical treatment in A group（92.00%）was obviously higher than which in B group（64.00%），patients' pain level in A group was lower than which in B group，CRP and ESR in A group of（7.79±2.27）ng/d and（21.11±5.49）mm/h were obviously lower than which in B group of（19.30±4.16）ng/d and（37.70±5.07）mm/h，the differences were statically significant （P<0.05）.The index of disease-related life quality of psychological symptom level，somatic symptoms level，social dysfunction in A group of （83.37±5.84），（80.36±6.69），and （84.75±5.24）were obviously higher than which in B group of （78.36±6.21），（76.63±4.30），and （79.47±5.03），the differences were statically significant （P<0.05）. Conclusion Spinal posterior approach diskoscope operation has positive role in the treatment of patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery，not only could increase patients clinical curative effect，but also could effectively improve patients' life quality.endprint

[Key words] Lumbar disc protrusion；Intervertebral infection；Surgery

隨著人們生活方式和行為的改變，脊柱創(chuàng)傷或退變性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，其中腰椎間盤(pán)突出癥占有較大比例[1-2]。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，我們主張進(jìn)行手術(shù)治療[3-4]。椎間隙感染是一種椎間盤(pán)手術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，其臨床發(fā)生率在2%左右，但此類(lèi)患者臨床癥狀十分明顯，往往表現(xiàn)為極度劇痛、翻身困難等，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量[5]。脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)是一種已廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，但其在椎間隙感染的應(yīng)用尚未推廣。本研究以我院2012年1月～2013年7月間，收治的腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的50例患者為研究對(duì)象，對(duì)其在椎間隙感染的治療效果做一分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對(duì)象為在我院進(jìn)行的開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的50例患者，其術(shù)后皆表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛或腰肌痙攣，實(shí)驗(yàn)室診斷顯示其血沉加快，C反應(yīng)蛋白升高，但攝片檢查未見(jiàn)腰椎異常，被擬診斷為椎間隙感染，為保證研究對(duì)象同質(zhì)性，我們制訂了如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～65歲之間，為第一次接受椎間盤(pán)手術(shù)；（2）一般狀況可，未合并有其他嚴(yán)重疾病；（3）術(shù)后確有椎間隙感染發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診；（4）患者有醫(yī)?；蚝献麽t(yī)療；（5）知情同意。隨機(jī)將研究對(duì)象分為A組及B組，A組25例患者中男19例，女6例，患者平均年齡（41.2±5.9）歲，術(shù)后重新出現(xiàn)癥狀平均時(shí)間為（14.38±3.24）d，在原發(fā)部位方面，腰4 ～ 5有16例，腰5骶1有6例，腰4 ～ 5合并腰5骶1有3例。B組25例患者中男18例，女7例，患者平均年齡（40.9±5.5）歲，術(shù)后重新出現(xiàn)癥狀平均時(shí)間為（13.68±3.19）d，在原發(fā)部位方面，腰4 ～ 5有17例，腰5骶1有6例，腰4 ～ 5合并腰5骶1有2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 A組治療方法 A組采用脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，患者俯臥位，進(jìn)行消毒后局部麻醉，在上次手術(shù)切口處入路，可視患者情況，延長(zhǎng)1cm左右，皮下分離至健側(cè)。使用C臂X線機(jī)輔助，在椎板處置入肌肉擴(kuò)張管和工作通道。將內(nèi)窺鏡置入工作通道，調(diào)解焦距至視野清楚，去除椎板上及其間隙中的軟組織，分離椎板下黃韌帶起點(diǎn)，并切除下緣少量骨質(zhì)，剝離黃韌帶，用手槍鉗逐步清理，是硬膜及健側(cè)沈靜根顯露，后使用髓核鉗、刮匙逐步清除，之后用冰鹽水沖洗椎間隙，關(guān)閉切口。術(shù)后要求患者嚴(yán)格臥床6周以上，并口服抗生素2周，在手術(shù)后1周拆線，行石膏外固定，臥床6周后可下床活動(dòng)，拆除外固定時(shí)間視患者情況而定。

1.2.2 B組治療方法 B組采用常規(guī)保守治療方法，包括（1）嚴(yán)格臥床休息；（2）口服曲馬多或嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛劑；（3）靜脈使用糖皮質(zhì)激素，使用2周；（4）靜脈使用抗生素，使用12～24周；（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等輔助治療。

1.3 研究指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 臨床療效比較 我們按照類(lèi)似文獻(xiàn)中的療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，將臨床療效分為優(yōu)良可差四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1），比較兩組患者臨床治療有效率（優(yōu)+良）之間的差異。

1.3.2 術(shù)后疼痛水平的變化 使用視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)系統(tǒng)（VAS），在確診時(shí)、術(shù)后1周（B組服藥1周，下同）、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，比較兩組患者腰腿疼痛水平。

1.3.3 C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）和血沉指數(shù)（erythrocyte sedimentation tate，ESR）水平的變化比較兩組患者治療過(guò)程中CRP和ESR水平的變化。

1.3.4 兩組患者疾病相關(guān)生活質(zhì)量的比較 綜合使用《WHOQOL-100生活質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)》、《JOA日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)》和《ODI傷殘?jiān)u分系統(tǒng)》，對(duì)兩組患者的心理癥狀水平、軀體癥狀水平和社會(huì)功能障礙等三項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata1.10雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SAS9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，A組與B組患者組間各指標(biāo)比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，率的比較使用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

在臨床療效的比較中，A組中分別有17例和6例患者達(dá)到優(yōu)或良，B組則為11例和5例，經(jīng)x2檢驗(yàn)，A組患者臨床治療有效率（92.00%）顯著高于B組（64.00%）（x2=5.71，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛水平的比較

研究結(jié)果顯示，在治療前，兩組患者疼痛水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而隨著治療的開(kāi)展，兩組患者疼痛水平均有不同程度的下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在治療后，A組患者的疼痛水平評(píng)分要顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者CRP和ESR水平的比較

研究結(jié)果顯示，在治療椎間隙感染前，兩組患者CRP和ESR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），

經(jīng)過(guò)治療，兩組患者CRP和ESR較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在治療后，A組患者CRP和ESR皆顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者疾病相關(guān)生活質(zhì)量的比較

研究結(jié)果顯示，在心理癥狀水平、軀體癥狀水平和社會(huì)功能障礙三項(xiàng)評(píng)價(jià)患者疾病相關(guān)生活質(zhì)量的指標(biāo)比較中，A組得分均高于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

腰椎間盤(pán)術(shù)后椎間隙感染的具體原因尚無(wú)權(quán)威闡述，但可能與細(xì)菌感染、無(wú)菌性炎癥或自身免疫性反應(yīng)有關(guān)，結(jié)合相關(guān)研究[7-9]，我們認(rèn)為，椎間盤(pán)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)視野受到污染及患者自身免疫力低下都是發(fā)生術(shù)后椎間隙感染的危險(xiǎn)因素，以往，我們通常采用保守治療方法對(duì)術(shù)后椎間隙感染進(jìn)行治療，但臨床效果并不理想，往往需要長(zhǎng)時(shí)間大量服用抗生素，且治療過(guò)程中，患者疼痛的臨床癥狀并不能快速得到緩解[10-11]。手術(shù)治療是另外一種治療策略，其目的是通過(guò)切開(kāi)減壓，清除椎間隙中的壞死組織，通過(guò)局部灌注抗生素等方法，使藥物更有效的發(fā)揮抑制感染的作用，進(jìn)而可以更快速的改善患者臨床癥狀，從病灶處遏制感染[12-13]。本研究認(rèn)為，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，都應(yīng)盡早選擇手術(shù)方式治療椎間隙感染。在入路方式的選擇上，本研究認(rèn)為，雖然前路手術(shù)能夠更有效的清除病灶，并更徹底的減壓，且對(duì)腰椎后結(jié)構(gòu)不造成破壞，但手術(shù)相對(duì)后入路更大，且要重新制造一個(gè)切口，患者往往難以接受。在本研究中，使用后入路方式進(jìn)行手術(shù)，其具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）快速緩解廁腰肌痙攣癥狀，改善患者臨床癥狀；（2）其更微創(chuàng)；（3）健側(cè)后入路，視野清楚，不易損傷神經(jīng)血管；（4）不另作切口，較美觀。除需要術(shù)者要有較高的椎間盤(pán)鏡操作技術(shù)外，此手術(shù)方法完全可以達(dá)到前入路手術(shù)的效果，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保守治療方案效果。endprint

本研究結(jié)果顯示，A組患者達(dá)到優(yōu)或良效果的比例要顯著高于B組（P<0.05），這充分證明了后路手術(shù)相比于保守治療在術(shù)后椎間隙感染中的優(yōu)勢(shì)效果，同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，隨著治療的開(kāi)展，兩組患者的疼痛水平都是下降的，在確診時(shí)和治療1周時(shí)，兩組患者疼痛水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療1個(gè)月和治療3個(gè)月時(shí)，A組患者疼痛水平得分要顯著低于B組（P<0.05）。我們認(rèn)為，這說(shuō)明了后路手術(shù)對(duì)于緩解患者臨床癥狀的作用，而之所以治療1周時(shí)疼痛水平未見(jiàn)差異，則可能是因?yàn)锳組患者正處于二次手術(shù)的應(yīng)激期，且椎間盤(pán)鏡手術(shù)或多或少都會(huì)造成一定的組織損傷，所以在術(shù)后短期內(nèi)，其疼痛水平與B組相比無(wú)差異，但這不影響其在之后快速緩解患者疼痛水平的作用。本研究結(jié)果顯示，在治療椎間隙感染前，兩組患者CRP和ESR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)治療，兩組患者CRP和ESR較治療前皆有顯著下降（P<0.05），在治療后，A組患者CRP和ESR皆顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。CRP和ESR的上升，是臨床上用于診斷術(shù)后椎間隙感染的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[14-15]，此兩項(xiàng)指標(biāo)的快速下降，說(shuō)明了患者椎間隙感染情況正得到有效控制，而A組患者CRP和ESR較B組低，則說(shuō)明了后入路手術(shù)比保守治療在疾病控制方面更有效。另外，對(duì)于椎間盤(pán)突出癥患者的生活質(zhì)量一直是一個(gè)廣受關(guān)注的問(wèn)題，而本研究中，A組患者更是二次手術(shù)患者，所以其生活質(zhì)量更應(yīng)該受到關(guān)注，本研究結(jié)果顯示，在心理癥狀水平、軀體癥狀水平和社會(huì)功能障礙三項(xiàng)評(píng)價(jià)患者疾病相關(guān)生活質(zhì)量的指標(biāo)比較中，A組得分均高于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說(shuō)明雖然A組患者進(jìn)行了二次手術(shù)，但其生活質(zhì)量并未受到影響，且由于其快速改善臨床癥狀和相對(duì)較短的治療周期，其生活質(zhì)量反而比保守治療的B組患者高。

綜上所述，我們認(rèn)為，后路手術(shù)可以有效治療腰椎間盤(pán)術(shù)后椎間隙感染，其可提高臨床治療效果、快速改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量。值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2014-12-16）endprint