曹捍波 CAO Hanbo

張永奎 ZHANG Yongkui

王善軍 WANG Shanjun

王 梅 WANG Mei

張善華 ZHANG Shanhua

王兆宇 WANG Zhaoyu

論著 Original Research

肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分的CT表現(xiàn)

曹捍波 CAO Hanbo

張永奎 ZHANG Yongkui

王善軍 WANG Shanjun

王 梅 WANG Mei

張善華 ZHANG Shanhua

王兆宇 WANG Zhaoyu

目的探討CT表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)的肺原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IAC）中實性成分的CT表現(xiàn)及病理特征，分析肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分對AIS、MIA和IAC的定性診斷價值，為臨床選擇治療方法提供參考。資料與方法回顧性分析CT表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)、并經(jīng)手術(shù)病理證實的18例AIS、53例MIA及28例病灶最大徑≤2 cm的IAC患者，分析3組病灶中的實性成分的CT表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進行對照。結(jié)果AIS病灶中實性成分以點狀或多邊形多見，大小分布面較廣，實性結(jié)節(jié)常單發(fā)（17例，94.44%），位于病灶中心（14例，77.78%），邊界清晰（16例，88.89%），與同層面血管密度相仿（13例，72.22%）；MIA實性成分以圓形及橢圓形居多（33例，62.26%），大小≤5 mm（48例，90.57%），呈偏心性多點分布（45例，84.90%），邊界欠銳利（40例，75.47%），密度稍低于同層面血管（34例，64.15%）；IAC病灶中實性成分以不規(guī)則形多見（21例，75.00%），大小>5 mm（24例，85.71%），呈偏心性生長（20例，71.43%），并呈多結(jié)節(jié)融合，邊界欠銳利（15例，53.57%）。3組病灶中的實性成分CT表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論根據(jù)肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分在CT影像上的不同表現(xiàn)，能在一定程度上預(yù)測肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的病理分型和預(yù)后，并指導(dǎo)臨床處理原則。

肺腫瘤；腺癌；腫瘤侵潤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；病理學(xué)，外科；診斷，鑒別

近年來，隨著肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率不斷增高，肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的定性診斷和鑒別診斷成為臨床工作中的難點和熱點。2011年2月，國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）、美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）公布的肺腺癌國際學(xué)科分類[1]引入原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），其病灶內(nèi)部是否有浸潤灶以及浸潤灶的大小對結(jié)節(jié)的定性診斷意義重大。本研究按照2011年版新分類標(biāo)準(zhǔn)，收集CT表現(xiàn)為部分磨玻璃結(jié)節(jié)、并經(jīng)手術(shù)病理證實的AIS、MIA及IAC病例，探討AIS、MIA和IAC病灶中實性成分的CT表現(xiàn)，提高對AIS、MIA和IAC的診斷水平，為臨床治療方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2013年12月舟山醫(yī)院經(jīng)CT及手術(shù)病理證實的258例肺腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT表現(xiàn)為混合磨玻璃影；②有完整的臨床、影像學(xué)資料及病理對照；③AIS中剔除純磨玻璃結(jié)節(jié)71例，MIA中剔除純磨玻璃結(jié)節(jié)16例，IAC剔除實性結(jié)節(jié)32例、純磨玻璃結(jié)節(jié)2例、病灶最大徑>2 cm者23例。最終納入18例AIS、53例MIA及28例病灶最大徑≤2 cm的IAC患者。18例AIS患者中，男4例，女14例；年齡39～76歲，平均（55.6±10.8）歲。53例MIA患者中，男22例，女31例；年齡31～75歲，平均（57.4±9.7）歲；病灶最大徑≤2 cm的28例IAC患者中，男12例，女16例；年齡37～75歲，平均（58.8±10.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16排和Toshiba Aquilion 64排CT機行常規(guī)胸部CT容積掃描，掃描范圍自肺尖到后肋膈角。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，螺距0.993，矩陣768×768，層厚、間隔5 mm。采用高分辨骨算法及標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗窗寬1500 HU，窗位－500 HU；縱隔窗窗寬300 HU，窗位10 HU。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳送到CT工作站，利用容積數(shù)據(jù)對病灶層面進行0.625 mm薄層重建、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR），實時調(diào)節(jié)三維重建圖像的對比度及亮度，獲得類似纖維內(nèi)鏡的仿真色彩；利用電影（cine loop）軟件功能產(chǎn)生動態(tài)重建圖像。

1.3 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2011年版IASLC、ATS和ERS共識[1]，AIS指病灶呈局限性，細胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤的小腺癌（病灶最大徑≤3 cm），無乳頭或微乳頭結(jié)構(gòu)，肺泡腔內(nèi)無癌細胞聚集。MIA指病灶最大徑≤3 cm、癌細胞以鱗屑樣生長方式為主，間質(zhì)浸潤的最大徑≤5 mm。IAC指浸潤灶最大徑>0.5 cm，腫瘤細胞除貼壁生長方式外，還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和（或）實性生長方式以及腫瘤細胞浸潤肌成纖維細胞間質(zhì)。

1.4 圖像分析 CT圖像分析和影像征象的確認(rèn)由2名副主任醫(yī)師采用盲法完成，評價指標(biāo)包括病灶實性成分的大小、數(shù)量、生長部位、邊界、密度等，所有征象確認(rèn)均在層厚為2.5 mm的薄層圖像上完成。病理圖片診斷由2名病理科主治醫(yī)師共同完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，3組計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) AIS、MIA和IAC病灶實性成分的密度、部位、邊界、數(shù)量、大小和形態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。AIS組的病灶實性成分密度主要以接近同層面血管為主（圖1），MIA組的病灶實性成分密度主要以低于同層面血管為主，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但AIS組與IAC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AIS組病灶實性成分呈中心性生長比率高于MIA組和ICA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；MIA和IAC組病灶實性成分部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AIS組病灶實性成分邊界清楚比率高于MIA組和IAC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；IAC病灶實性成分邊界清楚比例高于MIA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。AIS組病灶實性成分以單發(fā)為主，比率高于MIA組和IAC組（P<0.05），IAC組病灶實性成分單發(fā)比率高于MIA組（P<0.05）。IAC組病灶實性成分最大徑>5 mm的比率高于AIS組和MIA組（P<0.05），AIS組病灶實性成分最大徑>5 mm的比率高于MIA組（P<0.05）。MIA組病灶實性成分主要以圓形或橢圓形為主（圖2、3），高于AIS組和IAC組（P<0.05）；IAC組病灶實性成分以不規(guī)則形為主（圖4），高于AIS組和MIA組（P<0.05）；AIS組病灶實性成分以條索形或多邊形為主，高于MIA組和IAC組（P<0.05）。AIS、MIA、IAC混合磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分的CT特征比較見表1。

2.2 病理表現(xiàn) 18例AIS患者中，7例病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)實性成分，后經(jīng)CT三維重建和病理對照發(fā)現(xiàn)為增粗血管影；8例為肺泡塌陷（圖1）；2例病灶為纖維瘢痕組織；1例為黏液型AIS。53例MIA患者病灶內(nèi)均有≤5 mm浸潤灶，其中35例浸潤灶為多發(fā)，合并肺泡塌陷5例（圖2、3）。28例IAC患者病灶內(nèi)均有>5 mm浸潤灶（圖4），2例病灶出現(xiàn)肺泡塌陷。

圖1 男，54歲，AIS。MPR示病灶中心單發(fā)多邊形實性成分（箭），密度接近同層面血管，邊界清晰（A、B）；C為病灶的VR圖像；病理鏡下示病灶內(nèi)實性成分為肺泡萎陷所致（箭，HE，×100，D）

圖3 女，27歲，MIA。磨玻璃影中心多邊形實性部分（箭），其外周磨玻璃影中見條狀小實性部分，VR見病灶表面多發(fā)棘突（A～C）；病理鏡下證實結(jié)節(jié)外周小點狀實性成分為微浸潤灶（箭），病灶中心實性成分為肺泡萎陷和纖維化（箭頭，HE，×4，D）

圖4 女，56歲，兩上肺雙發(fā)IAC。薄層掃描及MPR示病灶內(nèi)實性成分呈不規(guī)則形，>5 mm，呈偏心性生長，邊界模糊，部分病灶呈多結(jié)節(jié)融合狀（箭，A～C）；病理鏡下示病灶內(nèi)多發(fā)浸潤灶，并融合（箭，HE，×100，D）

3 討論

肺腺癌作為肺癌重要的組織學(xué)亞型，約占所有肺癌的50%[2]。隨著體檢和螺旋CT的廣泛普及，以局灶性磨玻璃影（focal ground-giass opacity，fGGO）為主要表現(xiàn)的肺腺癌檢出率不斷增加，而含實性成分的混合磨玻璃密度影（mixed ground-glass opacity，mGGO）則更具有惡性傾向[3]。mGGO中實性成分可以是局灶性肺泡結(jié)構(gòu)塌陷形成的纖維化，也可以是小支氣管黏液的潴留，甚至是局部增粗血管影，而不一定是腫瘤組織浸潤；而在侵襲性肺腺癌中，mGGO中有無實性成分及大小，是病理上判斷病灶為AIS、MIA及IAC重要的定性標(biāo)準(zhǔn)。因此，CT正確判斷磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分對結(jié)節(jié)定性意義重大。既往學(xué)者對fGGO中實性成分的比例、病灶的侵襲性程度做了大量研究[4-5]，并對mGGO大小、CT值改變和病灶侵襲的相關(guān)性也做了研究[6-8]，而對病灶中實性成分和病理對照的研究鮮有報道。本研究針對mGGO中的實性成分，結(jié)合術(shù)后病理表現(xiàn)進行研究，以利用mGGO中實性成分的CT表現(xiàn)區(qū)別AIS、MIA和IAC，為外科診治提供依據(jù)。

3.1 AIS病灶實性成分表現(xiàn) 本組18例AIS中，7例經(jīng)病理結(jié)果與CT三維重建后證實為血管斷面所致；8例病理證實為肺泡塌陷所致，2例為纖維瘢痕組織，1例為黏液型AIS。磨玻璃結(jié)節(jié)生長到一定大小時，由于病灶中心血供的相對缺乏和腫瘤區(qū)肺組織內(nèi)氧飽和度低，病灶內(nèi)部的肺泡缺氧發(fā)生萎陷，形成較大的含液空隙，繼而發(fā)生纖維化。因此，根據(jù)肺泡塌陷的病理變化過程，AIS病灶內(nèi)的實性成分在CT上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)中心或胸膜側(cè)的多邊形、索條影；大小分布面較廣，常單發(fā)，與周圍磨玻璃影分界異常銳利；密度與同層面血管密度相仿。另外，黏液型AIS也會在磨玻璃結(jié)節(jié)中央呈高密度改變。既往研究[4,9]將fGGO病灶按GGO成分所占比例分為I型（0%）、II型（1%～25%）、III型（26%～50%）、IV型（51%～75%）及V型（76%～100%），以判斷結(jié)節(jié)的良惡性，這樣忽略了相當(dāng)一部分有肺泡塌陷的AIS，造成對病灶定性的誤判。因此，從CT征象上準(zhǔn)確判斷良性實性成分，可以明顯提高mGGO定性的準(zhǔn)確率。

3.2 MIA及IAC病灶實性部分表現(xiàn) MIA及IAC病灶實性部分往往代表著癌性浸潤灶的大小、數(shù)量和范圍。本研究中，MIA的實性成分多呈圓形或橢圓形，多點、偏心性分布，大小≤5 mm，常密度稍低于同層面血管，由于病灶浸潤的漸行性而與周圍磨玻璃成分分界不清；IAC病灶內(nèi)的實性成分多為多個小浸潤灶長大后且發(fā)生融合所致，因此在最大密度投影圖像上調(diào)節(jié)窗位，常呈多結(jié)節(jié)相互融合而形成腫塊。MIA及IAC也可以出現(xiàn)肺泡萎陷，本研究中5例MIA和2例IAC同時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為實性成分的浸潤灶、病灶中心的細胞萎陷和纖維化，提示病灶中心的肺泡塌陷不一定是惡變的開始。另外，病理上當(dāng)MIA病灶中出現(xiàn)多發(fā)≤5 mm的浸潤灶時，CT圖像上表現(xiàn)為多發(fā)小實性成分，這與IAC鑒別困難，有待病理檢查進一步分析。

表1 AIS、MIA、IAC混合磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分CT特征比較

3.3 MGG實性成分的顯示 是否存在實性成分和全貌的顯示，關(guān)鍵在于優(yōu)質(zhì)的掃描圖像及重建技術(shù)。何慧等[10]強調(diào)了靶掃描、深吸氣末掃描和寬窗位觀察。在實際工作中，必須針對患者實行個性化掃描，采用特殊體位掃描等取得優(yōu)質(zhì)的容積數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上進行MPR、最大密度投影、容積再現(xiàn)等重建技術(shù)，并在薄層掃描圖像上進行實時窗寬窗位的調(diào)節(jié)，使病灶內(nèi)實性成分在周圍組織充氣良好的狀態(tài)下得到充分完整的顯示，有利于對實性成分進行判斷。

3.4 本研究的局限性 本研究未對病灶內(nèi)實性成分的CT值和增強強化程度進行測量，而且病例數(shù)相對不足，尚需在后續(xù)研究中進一步增加樣本量深入探討。

總之，表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)的AIS、MIA和IAC中，其實性成分在CT表現(xiàn)上具有一定的特征性，根據(jù)肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分在CT影像上的不同表現(xiàn)，能在一定程度上預(yù)測肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的病理分型和預(yù)后，并指導(dǎo)臨床處理原則。

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（本文編輯 張春輝）

CT Features of Solid Components in Pulmonary Mixtured Ground-glass Opacity

PurposeTo evaluate the CT features and pathological manifestations of the solid components of mixture ground-glass opacity (GGO) in adenocarcinoma in situ (AIS), minimally invasive adenocarcinom (MIA) and invasive adenocarcinoma (IAC), to analyze the qualitative diagnosis value of solid components of mixture GGO in the diagnosis of AIS, MIA and IAC, to provide reference for the selection of clinical treatment.Materials and MethodsEighteen patients with AIS, 53 patients with MIA and 28 patients with IAC (the maximum diameter smaller than 2 cm) proved by surgery and pathology with CT features appearing as mixture GGO were retrospectively analyzed, CT features of the solid components in three groups were analyzed and compared with pathology.ResultsThe solid components in AIS mainly appeared as punctiform or polygon, with extensive distribution, solid nodules were usually single (17 cases, 94.44%), located in the middle of the lesion (14 cases, 77.78%), with clear binderies (16 cases, 88.89%) and the same density with vessels in the same axis (13 cases, 72.22%); the majority of solid components in MIA appeared as circular or elliptical (33 cases, 62.26%), less than or equal to 5 mm (48 cases, 90.57%), with eccentric or multi-point distribution (45 cases, 84.90%), the boundaries were less sharp (40 cases, 75.47%), with slightly lower density than that of the vasculars in the same level (34 cases, 64.15%); the solid components in IAC mainly appeared as irregular lesions (21 cases, 75.00%), lager than 5 mm (24 cases, 85.71%), with eccentric growth (20 cases, 71.43%) and less sharp boundary (15 cases, 53.57%), the integration of multiple nodules could also be observed. There were statistically signif i cant differences in the CT features of solid components within the lesions among the three groups (P<0.01).ConclusionIt is possible to predict the pathological typing and the prognosis of pulmonary mixture GGO in a certain extent according to the different CT features of the solid components in it, and to guide clinical treatment principles.

Lung neoplasms; Adenocarcinoma; Neoplasm invasiveness; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

浙江舟山醫(yī)院放射科，舟山市肺癌研究中心浙江舟山 316002

張永奎

Department of Radiology, Zhoushan Hospital, Lung Cancer Research Center of Zhoushan, Zhoushan 316002, China

Address Correspondence to: ZHANG Yongkui

E-mail: 949601028@qq.com

衛(wèi)生部科學(xué)研究基金--浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技項目（WKJ 2014-2-021）；舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2012A02）。

R734.2；R730.42

2014-12-29

修回日期：2015-04-16

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 第8期：587-590，595

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(8): 587-590, 595

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.006