潘潔 姚文亮 胡康新 綜述

(南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江西 南昌 330001)

Brugada 綜合征為一罕見的遺傳性致心律失常性疾病，顯示右心室導(dǎo)聯(lián)(V1～V2)ST 段抬高≥2 mV 與T 波倒置，而心臟結(jié)構(gòu)正常，易罹心室顫動和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。1992年由Brugada P和Brugada J 發(fā)現(xiàn)為一種新的心律失常病種;1998年確認(rèn)SCN5A 為Brugada 綜合征第一個致病基因后［1～3］，才了解Brugada 綜合征為常染色體顯性遺傳伴有不完全外顯。

1 Brugada 綜合征的研究回顧［1］

從1998年至2008年，已發(fā)現(xiàn)6 個基因(2008年報道4 個)突變與Brugada 綜合征有關(guān)。第一個為Brugada 綜合征家庭發(fā)生SCN5A 隱蔽性拼接位點激活的基因內(nèi)突變所致鈉通道功能缺失。SCN5A IV 區(qū)內(nèi)S2 和S3節(jié)段拼接位點缺失引起鈉通道(Nav1.5)所帶的電流功能缺失。SCN5A 啟動子多態(tài)性可能和Brugada 綜合癥在亞洲人群流行有關(guān)，SCN5A 啟動子排序確定22%亞洲病人等位基因頻率近乎完全連結(jié)失衡;第二個位點在常染色體3［1］(它與SCN5A 相似但又不同)，已被連結(jié)到Brugada 綜合癥大家族、伴有進行性傳導(dǎo)疾病綜合征上，此基因被稱之為甘油-3-磷酸脫氫酶樣基因(GPD1L)，GPD1L 突變至少部分由細(xì)胞膜交通缺陷所致。以后報告了第三個和第四個基因，α1子單位(CACNA1C)β 子單位(CACNB2b)。心臟鈣通道α 和β 子單位突變常伴發(fā)家族性SCD 綜合征。見附表［1］。

表1 Brugada 綜合征的遺傳學(xué)基礎(chǔ)

2 Brugada 綜合征近3年研究狀況

2.1 2013年研究進展［4］

Hsiao 等［4］在復(fù)習(xí)離子通道病時也著力系統(tǒng)地提到了Brugada 綜合征的遺傳學(xué)方面。他們報道，在Brugada 綜合征患者已確認(rèn)為11 個基因突變。這些突變許多位于SCN5A(編碼Nav1.5)、SCN1B 和SCN3B(編碼心臟鈉通道b 子單位)或者在GPD1L 和MOG1(涉及到Nav1.5 到細(xì)胞膜交通)，所有這些突變均引起Nav1.5 功能缺失，由此減少INa。其他的突變分別位于CACN1C、CACNB2b 和CACNA2D1(它們分別編碼Cav1.2 的a1、b2b 和a2d1 子單位)，從而引起L 型鈣電流(ICaL)減少、KCNE3 (編碼幾個鉀通道的MiRP2、a 和b 子單位)和KCNJ8(編碼ATP-敏感的鉀通道)。總之，SCN5A 突變占大約20%Brugada 綜合征患者;其他基因突變只占10%患者;剩下70%Brugada 綜合征患者未發(fā)現(xiàn)肯定的遺傳學(xué)背景。這是2013年的狀況。

2.2 2014年研究進展

Brugada 等［3］透露文獻至2014年已發(fā)表16 個基因(SCN5A、GPD1L、SCN1B、SCN2B、SCN3B、RANGRF、SLM4P、KCNE3、KCNJ8、KCNE4、KCNE5、KCND3、CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1 和TPPM4)350 個突變。這些基因分別編碼心臟鈉、鉀和鈣通道以及在這些通道交通或調(diào)節(jié)中被涉及的基因。盡管基因數(shù)目高，它們只占大約35%Brugada 綜合征患者的遺傳原因，而SCN5A 基因突變卻近似30%，其他基因突變總共只占大約5%的Brugada 綜合征患者，而剩下65%Brugada綜合征患者查不出遺傳源。由此看來，2014年1年關(guān)于Brugada 綜合征的遺傳學(xué)研究的成果是相當(dāng)可觀的;致病基因比2013年多發(fā)現(xiàn)5 個，而找不出遺傳源的Brugada 綜合征比2013年又減少了5%?；蚝Y查有幾個因素可解釋沒有遺傳源的Brugada 綜合征患者，例如在SCN5A 已報道復(fù)制數(shù)目變化，另外，引起B(yǎng)rugada 綜合征致病突變可能位于迄今未被發(fā)現(xiàn)的基因內(nèi)。Brugada 綜合征可能和外遺傳因子有關(guān);主要為DNA 甲基化、翻譯后修飾和RNA 機制，所有這些因子至少部分地解釋Brugada 綜合征輕度不完全外顯和變化不定的表達特征。

2.3 2015年第一個季度報道的研究進展

2.3.1 SCN10A 基因

Behr 等［5］研究156 例有癥狀的高加索SCN5A 負(fù)顯性Brugada 綜合征患者。已確認(rèn)7 個候選基因(SCN10A、Handl、PLN、Casq2、TKT、TBX3 和TBX5)在49 例有變異型，18 例是少見的(MAF 1%)和非同義的，其中11 例多半為SCN10A，預(yù)測它有致病性，共分離表明，4/7 例攜帶最新變異型先證者是可能的，只有1 例在SCN10A 內(nèi)有V/G1299A，不顯示共分離，然而SCN10A 內(nèi)單核苷酸多態(tài)性(SNP)V1073 與Brugada綜合征密切相關(guān)。在SCN10A 常見的變異型V1073、A1073 和罕見的變異型A200V 和1671V 進行了電壓鉗試驗，與祖先的等位基因A1073(rs795970)比較，鈉內(nèi)向電流(INa)峰值顯著減少。他們結(jié)論為，在篩查的QRS 波群相關(guān)基因(包括SCN10A)罕見的變異型，大部分不引起SCN10A 負(fù)顯性Brugada 綜合征。常見的SNP、SCN10A、V1073 與Brugada 綜合征密切相關(guān)，并證實Nav1.8 功能缺失。

2.3.2 基因編碼變異負(fù)荷

la Souamec 等［6］(2014)在一大組Brugada 綜合征患者測定心律失常-敏感基因罕見的編碼變異負(fù)荷。他們用定制的裝備來捕獲和測序45 例以前報道過的心律失常-敏感基因的編碼區(qū)，通過應(yīng)用負(fù)荷試驗，只在SCN5A 觀察到大量的編碼變異(微小等位基因頻率＜0.1%)，20.9%Brugada 綜合征患者和24%對照者都攜帶有少見的編碼變異，而在任何其他心律失常-敏感基因(包括SCN10A 和CACNA1C)未見大量編碼變異。這些結(jié)果指出，除了SCN5A 外，在以前報道過的心律失常-敏感基因內(nèi)罕見的編碼變異將不太可能和歐洲血統(tǒng)人群發(fā)生Brugada 綜合征顯著相關(guān)。在分子診斷情況下，解釋遺傳變異時應(yīng)加倍謹(jǐn)慎，因在同樣多的患者與對照者之間觀察到以前報道過的Brugada 綜合征-敏感基因的編碼變異。

2.3.3 發(fā)現(xiàn)SCN5A 內(nèi)新的遺傳變異型

Saber 等［7］報道已提出至少17 個基因連結(jié)到Brugada 綜合征患者，雖然最近的發(fā)現(xiàn)揭示其多基因背景。他們在一個愛爾蘭大家庭內(nèi)Brugada 綜合征患者發(fā)現(xiàn)SCN5A 內(nèi)攜帶新的遺傳變異型(p.P1506S)，從其臨床、遺傳學(xué)和表達研究結(jié)果觀察到可用性曲線超極化移動、激活曲線除極移動以及促進快速失活過程。這些突變誘導(dǎo)的變化引起Nav1.5 功能缺失，如此看來，p.P1506S 變異型是致病的，另外級聯(lián)家庭篩選發(fā)現(xiàn)Brugada 綜合征家庭成員不攜帶p.P1506S 突變。另外在下一代排序分析表明，在SCN5A-陰性患者KCNH2 基因內(nèi)p.R25W 突變。這些發(fā)現(xiàn)澄清了在這個家庭出現(xiàn)的復(fù)雜的遺傳學(xué)背景以及新的SCN5A遺傳變異型可能的致病角色。Uzieblo-Zyczkowska等［8］在6 例波蘭阿義馬林激惹試驗陽性Brugada 綜合征家患者的SCN5A 遺傳學(xué)檢查顯示，6 種已知的多態(tài)型，8 個新的SNP 變異型位于外顯子，12 例新的SNP位于內(nèi)含子，位于SCN5A 基因外顯子內(nèi)的新的SNP中3 個影響到蛋白序列。

3 SCN5A 基因新發(fā)現(xiàn)的突變

Hsuch 等［9］在中國臺灣報道3 個新的SCN5A 突變，即p.1848fs、p.R965C 和p.1876insM。p.1848fs 突變不產(chǎn)生INa后2 個突變產(chǎn)生具有平穩(wěn)狀態(tài)失活通道移向負(fù)電位(分別為19.4 mV 和8.5 mV)及較慢恢復(fù)時間。p.1876insM 平穩(wěn)激活改變，移向正電位(7.69 mV)。他們認(rèn)為，和Brugada 綜合征相關(guān)的SNC5A 通道缺陷可能是不同的，但均引起INa減少。Zeng 等［10］在中國一個漢族家庭發(fā)現(xiàn)位于IV 區(qū)第4 節(jié)段(DIVS4)發(fā)現(xiàn)了顯性錯義突變(R1629Q)，從先證者DNA用SCN5A 直接排序確認(rèn)了此突變。在表達R1629Q通道細(xì)胞確認(rèn)了平穩(wěn)狀態(tài)失活曲線超極化移動，R1629Q 通道表現(xiàn)中間失活加強和從失活恢復(fù)時間延長。該研究顯示，R1629Q 突變由于改變通道電生理特征而致通道功能缺失。Tarrades 等［11］的資料表明，新的SCN5A 的1890T 突變位于Nav1.5 孔區(qū)內(nèi)，引起肯定的通道功能缺失，由此看來，在先證者觀察到的Brugada 綜合征表型最可能由于這種突變。Antzelevitch 等［1］報道2 個雜合子錯義突變在SCN5A 的附加作用;p336L 在SCN5A 突變產(chǎn)生INa減少，反之在I1620V 突變則終止INa，只有同時攜帶這2 個突變的先證者才顯示Brugada 綜合征表型，其中任何1 種突變單獨出現(xiàn)均不能在先證者父親或女兒產(chǎn)生臨床表型。Saber 等［12］發(fā)現(xiàn)SCN5A 基因已知的delKPQ1505-1507 突變不僅表現(xiàn)長QT 綜合征表型，也有些這種突變的攜帶者同時出現(xiàn)長QT 綜合征和Brugada 綜合征(聯(lián)合表型)，這種重疊表型具有心臟性猝死的高度危險。Zakaliazminskaia 等［13］報道25 例俄羅斯Brugada綜合征患者，在24 例先證者有7 例發(fā)現(xiàn)SCN5A 基因罕見的遺傳學(xué)變異型，2 個變異型罹及蛋白拼接(eIVS16DS-5A ＞G 和cIVS24A+1G ＞A)、3 個錯義突變(p.Y87C、p.R93H、p.S1787N)、1 例框內(nèi)缺失(inframe deletion)p.del 18481、1 例無義突變pE553X。

4 SCN1B 和SCN3B 基因

迄今為止共有17 個基因連結(jié)到Brugada 綜合征［7］，除了SCN5A 為眾所周知外，上面又已介紹了SCN10A 和GPD1L，其余14 個基因僅能介紹SCN1B和SCN3B，其余基因文獻介紹不詳。Ricci 等［14］研究了SCN1B，它編碼電壓門控的鈉通道，β1 子單位及它的可溶性β1b 異構(gòu)型。他們發(fā)現(xiàn)SCN1B 突變已伴發(fā)Brugada 綜合征和其他心律失常、家族性癲癇。他們分析了145 例SCN5A-陰性患者的SCN1B 的外顯子3A 和非翻譯區(qū)序列(3UTR)，他們發(fā)現(xiàn)了2 個新的SCN1B 變異型。他們的發(fā)現(xiàn)有助于較多地證明SCN1B 變異型發(fā)生于Brugada 綜合征。

Ishikawa 等［15］研究總共181 例Brugada 綜合征患者，他們均無SCN5A 突變，在3 例日本人中確認(rèn)了SCN3B 突變(Val750lle)。SCN3B 突變損害Nav1.5 的胞漿交通、INa顯著減少。他們認(rèn)為 SCN3B 的Val110lle 突變?yōu)槿毡維CN5A 陰性的Brugada 綜合征患者比較常見的原因，因為Nav1.5 細(xì)胞表面表達缺失而致NaI 減少。Hu 等［16］支持這樣一種假設(shè)，即SCN3B 可導(dǎo)致Nav1.5 蛋白運輸功能表達缺失，引起鈉通道電流減少，表現(xiàn)Brugada 綜合征臨床表型。

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