楊 祎

(湖北省洪湖市中醫(yī)院,433200)

雷公藤酒合補腎強督清化湯治療大僂(濕熱傷腎證)40例臨床觀察

楊 祎

(湖北省洪湖市中醫(yī)院,433200)

強直性脊柱炎[1]是中軸關(guān)節(jié)慢性進行性炎性疾病,是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型。骶髂關(guān)節(jié)炎是本病的標志,其特征性病理變化為肌腱端炎。常見癥狀為腰背、臀區(qū)疼痛及僵硬,活動后可緩解,或伴下肢非對稱性大關(guān)節(jié)炎;晚期可發(fā)生脊柱強直、畸形以至于嚴重功能障礙。中醫(yī)稱之為大僂[2]。

一般資料

65例觀察對象均為我科2014年1～6月住院的急性期強直性脊柱炎患者。按隨機數(shù)字表法分為治療組40例,對照組25例;其中男性58例,女性7例。治療組男性36例,女性4例;病程5個月～8年;年齡18～46歲。對照組男性22例,女性3例;病程6個月～8年;年齡17～45歲。HLA-B27(＋)患者51例,治療組33例,對照組18例。按X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級標準:治療組Ⅰ級6例,Ⅱ級25例。Ⅲ級9例;對照組Ⅰ級4例,Ⅱ級16例,Ⅲ級5例。有家族病史者,治療組26例,對照組15例。兩組患者在性別、年齡、病程、X線骶髂關(guān)節(jié)分期、家庭史等方面組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

診斷標準[1]:西醫(yī)診斷標準(美國風濕病學會1984年修訂的紐約標準)。(1)臨床標準:①腰痛、僵硬3個月以上,活動改善,休息無改善。②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。③胸擴度較同年齡、同性別的正常人減少。(2)放射學標準:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級。放射學標準加上臨床標準3條中至少1條可確診。

骶髂關(guān)節(jié)X線改變分級標準[3]。0級:正常骶髂關(guān)節(jié);Ⅰ級:可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎;Ⅱ級:輕度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊緣模糊,近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化,關(guān)節(jié)間隙輕度變窄);Ⅲ級:中度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊緣明顯模糊,近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,骨質(zhì)破壞明顯);Ⅳ級:骶髂關(guān)節(jié)融合或完全強直,伴或不伴硬化。強直性脊柱炎活動性指標[3]:晨僵≥30min;因疼痛、僵硬而影響睡眠;ESR≥30mm/1 h(魏氏法);CRP≥20mg/L;IgA≥3.9 g/L;脊柱痛;正常呼吸時胸痛或頸活動時疼痛或僵硬;晝或夜間雙臀痛。

濕熱傷腎證中醫(yī)證候診斷標準[4]:腰臀髖酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲、脘悶納呆,大便溏軟或黏滯不爽,小便黃赤,或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛,或有積液,屈伸不利,舌質(zhì)偏紅,苔膩或黃膩或垢膩,脈沉滑、弦滑或弦細數(shù)。

納入標準:年齡17～46歲,近期未進行抗風濕治療,符合急性期西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)濕熱傷腎證中醫(yī)證候標準,患者同意接受該項臨床觀察。且排除下列情況:①不符合上述中西醫(yī)診斷標準的患者。②合并有心、腦血管疾病,肝、腎功能不全患者。③造血系統(tǒng)疾病及嚴重貧血的患者。④妊娠及哺乳期的患者。⑤精神病患者。⑥對觀察用藥過敏的患者。⑦骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期為Ⅳ級的患者。

治療方法

治療組:①口服雷公藤酒(制劑由湖北省洪湖市中醫(yī)院制藥廠提供),每次10mL,每日3次,飯后半小時后服。②口服補腎強督清化湯。藥物組成:狗脊25g,蒼術(shù)12g,忍冬藤20g,黃柏12g,牛膝15g,薏苡仁20g,桑枝20g,絡(luò)石藤25g,白豆蔻10g,藿香12g,防風12g,防己12g,萆薢10g,澤瀉12g,桑寄生25g,穿山甲6g。每日1劑,水煎后取藥汁300mL,分2次于飯后半小時溫服。

對照組:①口服美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn),7.5mg/片)每次1片,每日2次。②口服甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn),2.5mg/片)每周1次,每次4片。

觀察指標:①主要癥狀:中軸關(guān)節(jié)疼痛(中軸關(guān)節(jié)主要觀察頸部、胸部、腰部、雙側(cè)骶髂等5個部位關(guān)節(jié))、外周關(guān)節(jié)痛(外周關(guān)節(jié)主要觀察雙肩、雙肘、雙腕、雙髖、雙膝、雙踝共12個關(guān)節(jié))、外周關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等項目的積分變化。②主要體征:胸廓活動度、枕墻距、指地距、腰椎活動度(Schober)試驗、中軸關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)及壓痛積分、外周關(guān)節(jié)疼痛數(shù)及腫脹積分。主要臨床檢查項目: ESR(魏氏血沉法),CRP(膠乳免疫比濁法),IgA、IgM、IgG(免疫比濁法),骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期。

主要癥狀、體征的積分(分級)標準[3]:①關(guān)節(jié)疼痛積分。0級(0分):關(guān)節(jié)不痛或疼痛消失;1級(2分):疼痛輕,尚能忍受,或僅勞累或天氣變化時疼痛,基本不影響工作;2級(4分):疼痛較重,工作和休息均受到影響;3級(6分):疼痛嚴重,難以忍受,嚴重影響工作和休息,需配合使用止痛藥物。積分和分級均參照10cm疼痛水平視力對照表法。②關(guān)節(jié)腫脹積分。0級(0分):關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失;1級(2分):關(guān)節(jié)輕度腫脹,皮膚紋理變淺,關(guān)節(jié)骨性標志仍明顯;2級(4分):關(guān)節(jié)中度腫脹,關(guān)節(jié)明顯腫脹,皮膚紋理基本消失,骨性標志不明顯;3級(6分):關(guān)節(jié)重度腫脹,關(guān)節(jié)腫脹明顯,皮膚緊,骨性標志消失。③關(guān)節(jié)壓痛積分。0級(0分):關(guān)節(jié)無壓痛或壓痛消失;1級(1分):輕度壓痛,患者稱有痛; 2級(2分):中度壓痛,患者尚能忍受,皺眉不適等;3級(3分):重度壓痛,痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時患者很痛,將手或肢體抽回。④關(guān)節(jié)屈伸不利積分(關(guān)節(jié)功能分級)。0級(0分):關(guān)節(jié)活動正常;1級(1分):關(guān)節(jié)活動輕度受限,關(guān)節(jié)活動范圍減少＜1/3;2級(2分):關(guān)節(jié)活動明顯受限,關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/3;3級(3分):關(guān)節(jié)活動嚴重受限,關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/2,甚或僵直。⑤晨僵的積分。0級(0分):關(guān)節(jié)無晨僵;1級(1分):晨僵＜60min;2級(2分):60min≤晨僵＜120min;3級(3分):晨僵≥120min。

治療結(jié)果

療效判定標準[3]。①西醫(yī)疾病療效判定標準。臨床緩解:主要癥狀基本消失,主要化驗指標恢復(fù)正常;顯效:主要癥狀好轉(zhuǎn),主要化驗指標趨于正常;有效:主要癥狀有所改善,主要化驗指標數(shù)值有所下降;無效:未達到上述有效標準或加重。②中醫(yī)證候療效判定標準。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;③顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法):證候積分＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。

1.兩組療效比較見表1、表2。

表1 治療組與對照組患者西醫(yī)疾病療效比較[例(%)]

表2 治療組與對照組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

從表1、表2可以看出,兩組不論是西醫(yī)疾病療效還是中醫(yī)證候療效比較,均有顯著差別(P＜0.05)。

2.兩組主要體征及實驗室檢查項目的比較。見表3、表4。

表3 治療組與對照組治療前后主要體征變化比較(ˉx±s)

表4 治療組與對照組治療前后ESR、CRP、IgA、IgM、IgG比較(ˉx±s)

從表3、表4可以看出,從兩組患者治療前后的主要體征及實驗室結(jié)果比較,治療組均優(yōu)于對照組。

3.兩組治療前后影像學變化(采用骶髂關(guān)節(jié)X線分期標準)比較:治療組由Ⅱ級發(fā)展為Ⅲ級2例,由Ⅲ級發(fā)展為Ⅳ級2例,由Ⅱ級恢復(fù)到Ⅰ級1例,無變化35例。對照組由Ⅱ級發(fā)展為Ⅲ級1例,由Ⅲ級發(fā)展為Ⅳ級1例,由Ⅱ級恢復(fù)到Ⅰ級1例,無變化22例。兩組患者影像學變化比較差異無統(tǒng)計學意義。

4.兩組不良反應(yīng)比較:胃腸道癥狀,治療組出現(xiàn)2例,對照組3例,主要表現(xiàn)為食欲減少、惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。兩組各出現(xiàn)1例白細胞下降病例,各出現(xiàn)1例皮膚瘙癢癥及輕微色素沉著病例。另外對照組出現(xiàn)1例口腔炎、咽炎病例,1例肝、腎功能輕度異常病例。各例不良反應(yīng)均較輕,經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常,不影響臨床觀察。兩組患者不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

討論

強直性脊柱炎晚期致殘率極高,嚴重影響患者的身心健康,造成生活質(zhì)量下降。因此,早期治療,特別對急性活動期的病性控制至關(guān)重要。西藥治療三原則為:緩解癥狀,控制病情活動,減緩病情進展;防止脊柱、關(guān)節(jié)畸形,保持關(guān)節(jié)的最佳功能位置;盡量避免藥物引起的其他不良反應(yīng)[4]。目前多采用非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕藥、激素類及生物制劑。但因長期使用產(chǎn)生患者難以克服的不良反應(yīng),使用藥受到局限。而中醫(yī)治療注重辨證施治、整體調(diào)節(jié)。

王承德等[4]認為,大僂濕熱傷腎證主要病因病機為先天稟賦及肝腎精血不足,腎督虧虛為內(nèi)因;濕熱之邪或寒濕之邪入里化熱或內(nèi)生濕熱深浸,內(nèi)外合邪,使氣血運行不暢而發(fā)病。腎督虧虛為本,濕熱之邪為標。治療當以益肝腎、強督脈為主,佐以祛風通絡(luò)、清熱除濕。方中雷公藤,《中國藥用植物志》[5]載其“苦、寒,功能舒筋活血,祛風濕。主治風濕性關(guān)節(jié)炎,跌打損傷”?，F(xiàn)代藥理研究[6]具有抗炎鎮(zhèn)痛與免疫抑制作用,經(jīng)其治療后風濕病晨僵時間縮短,關(guān)節(jié)腫痛緩解,功能得到改善,在抗炎和止痛方面與糖皮質(zhì)激素有相似之處,但沒有長期使用糖皮質(zhì)激素的嚴重不良反應(yīng)及依賴性。雷公藤有顯著的非特異性抗炎及改變血液的流變性能、微循環(huán)(活血化瘀)及解熱鎮(zhèn)痛的作用,是治療痹病之要藥[7]。同時加用白酒可增加其活血通絡(luò)、祛風濕之力。桑枝、防己、防風、絡(luò)石藤、忍冬藤可祛風解表、除濕通絡(luò)、清熱利關(guān)節(jié),可治外來之濕熱?！侗静萸笳妗份d“防己辛苦大寒,性險而健,善走下行,長于除濕、通竅、利道”[5]?！侗静菥V目》載:“絡(luò)石,氣味平和,其功能主筋骨關(guān)節(jié)風熱癰腫”[5]。黃柏苦寒,寒以清熱,苦以燥濕;蒼術(shù)苦溫,善能燥濕;意苡仁勝濕除痹,清利濕熱;牛膝活血化瘀,通利關(guān)節(jié),性善走下,又有補肝腎、強筋骨的作用。此四藥即為名方四妙,對筋骨疼痛、足膝紅腫熱痛有明顯的治療作用。陳五海[8]以四妙散為底方自擬清絡(luò)通痹方治療濕熱證大僂,取得了較滿意的療效。萆薢能祛風除濕,通絡(luò)止痛,善治腰膝痹痛,筋脈屈伸不利;《本經(jīng)》稱萆薢:“主腰背痛,強骨節(jié),風寒濕周痹”[5]。澤瀉利水滲濕,泄熱,現(xiàn)代藥理[5]研究有顯著的利尿作用,可消風濕腫脹。穿山甲活血消癥、通經(jīng),《醫(yī)學衷中參西錄》載:“穿山甲,氣腥而竄,其走竄之性,無微不至,故能宣通臟腑,貫徹經(jīng)絡(luò),透達關(guān)竅,凡血凝血聚為病,皆能開之”。藿香、白豆蔻化濕行氣溫中,加上蒼術(shù)健脾,可助脾胃運化功能,也可減輕諸藥的苦寒之性。桑寄生、狗脊均為祛風濕、補肝腎、強腰膝、壯督脈之藥,加上牛膝對肝腎不足、腎精虧虛、督脈不實而引起的風濕痹痛、腰痛脊強、不能俯仰,足膝軟弱有明顯的治療效果?，F(xiàn)代藥理研究證明[9],補腎中藥對提高骨密度作用明顯,可以有效防治骨質(zhì)疏松。以上諸藥相配既可益肝腎、強督脈,又可以祛風通絡(luò)、清熱除濕。通過臨床觀察,對治療大僂(濕熱傷腎證)有明顯療效。

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