向怒濤，申 永

（眉山市人民醫(yī)院ICU，四川620010）

PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

向怒濤，申 永

（眉山市人民醫(yī)院ICU，四川620010）

目的探討脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)在指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇即早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年6月至2014年6月該院收治的感染性休克患者35例，根據(jù)是否采用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)分為對(duì)照組（15例）和治療組（20例）。治療組在PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT，對(duì)照組采用常規(guī)治療及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行EGDT。觀察兩組患者達(dá)到EGDT所需時(shí)間，復(fù)蘇后氧合指數(shù)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧氣分?jǐn)?shù)（FiO2）]、乳酸、血糖及pH值。結(jié)果治療組、對(duì)照組達(dá)到EGDT所需時(shí)間分別為（4.8±1.6）、（8.9±1.5）h，達(dá)EGDT目標(biāo)時(shí)PaO2/FiO2分別為（366.7±45.6）、（310.9±45.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），乳酸分別為（4.8±1.2）、（5.7±1.3）mmol/L，血糖分別為（12.5±2.1）、（14.1±2.6）mmol/L，多臟器功能障礙綜合征發(fā)生率分別為30.0%（6/20）、80.0%（12/15），病死率分別為35.0%（7/20）、66.7%（10/15），兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)ICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)容量性指標(biāo)能準(zhǔn)確、可靠地評(píng)估患者容量狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行EGDT具有重要價(jià)值。

休克，膿毒性/治療；多器官功能衰竭；危重病人醫(yī)療；復(fù)蘇術(shù)；心排血量

嚴(yán)重感染及其相關(guān)的感染性休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）主要的死亡原因，是危重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。目前，公認(rèn)的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的液體復(fù)蘇是感染性休克重要的循環(huán)支持手段之一，早期有效的EGDT是成功救治感染性休克的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)特別是第2代PICCO在臨床的廣泛應(yīng)用，心指數(shù)（cardiac index，CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic index，GEDI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index， EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、全身血管阻力指數(shù) （systemic vascular resistance index，SVRI）、胸內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏輸出量變異（roke volume variation，SVV）等已成為指導(dǎo)感染性休克治療的重要指標(biāo)[1-3]。本院對(duì)收治的20例感染性休克患者應(yīng)用第2代PICCO指導(dǎo)EGDT，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年6月本科收治的感染性休克患者35例，均符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男22例，女13例；年齡36～85歲。消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎17例，其中胃潰瘍穿孔5例，闌尾壞死穿孔8例，結(jié)腸腫瘤穿孔4例；重癥肺炎11例，急性化膿性膽管炎5例，多發(fā)性骨折2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 35例患者收入ICU明確感染性休克診斷后立即進(jìn)行EGDT，根據(jù)患者是否采用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)分為治療組（20例）和對(duì)照組（15例）。治療組在PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT，監(jiān)測(cè)GEDI、ITBVI、EVLWI等作為液體管理指標(biāo)，監(jiān)測(cè)CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI等作為EGDT的依據(jù)。對(duì)照組采用常規(guī)治療及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行EGDT。除此之外，所有患者均常規(guī)進(jìn)行病因處理、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。兩組患者早期復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈壓8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）MAP≥65 mm Hg；（3）尿量大于等于0.5 mL/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度大于或等于70%。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者達(dá)到EGDT所需時(shí)間及復(fù)蘇后相關(guān)參數(shù)包括動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧氣分?jǐn)?shù)（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）、乳酸、血糖、pH值等。觀察兩組患者在ICU治療期間MODS發(fā)生率及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者達(dá)到EGDT所需時(shí)間及相關(guān)參數(shù)比較治療組達(dá)到EGDT所需時(shí)間短于對(duì)照組，PaO2/FiO2高于對(duì)照組，乳酸值和血糖值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者達(dá)到EGDT所需時(shí)間及相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者達(dá)到EGDT所需時(shí)間及相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 達(dá)EGDT時(shí)間（h）PaO2/FiO2（mm Hg）乳酸（mmol/L）血糖（mmol/L） pH對(duì)照組治療組15 20 t P --8.9±1.5 4.8±1.6 11.301＜0.05 310.9±45.3 366.7±45.6 11.989＜0.05 5.7±1.3 4.8±1.2 3.513＜0.05 14.1±2.6 12.5±2.1 3.660＜0.05 7.1±0.2 7.2±0.3 1.143＞0.05

2.2 兩組MODS發(fā)生率、病死率比較 治療組MODS發(fā)生率[30.0%（6/20）]、病死率[35.0%（7/20）]均低于對(duì)照組[（80.0%（12/15）、66.7%（10/15）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

感染性休克是臨床常見(jiàn)急危重癥，因?yàn)榧?xì)菌尤其是革蘭陰性菌及細(xì)菌毒素作用導(dǎo)致有效循環(huán)不足，嚴(yán)重影響組織灌注。EGDT是治療該類患者的重要環(huán)節(jié)，而EGDT需要在精確的監(jiān)測(cè)和管理下進(jìn)行。PICCO綜合了經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，可用于感染性休克EGDT的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和容量管理，可使大多數(shù)患者無(wú)需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。

本院應(yīng)用的是第2代PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)，其監(jiān)測(cè)的容量指標(biāo)受正壓通氣及心肺順應(yīng)性改變的影響較小。有研究表明，CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI、ITBVI、SVV等指標(biāo)能準(zhǔn)確反映患者對(duì)容量復(fù)蘇的反應(yīng)[5]。尤其是GEDV、ITBVI和EVLWI等指標(biāo)對(duì)休克患者的容量復(fù)蘇、液體管理、利尿劑的應(yīng)用及療效判斷具有指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者6 h內(nèi)達(dá)到EGDT，與類似報(bào)道相同[6]；而對(duì)照組平均用了8.9 h。這為早期改善組織循環(huán)，減輕組織缺血、缺氧及阻滯其發(fā)生進(jìn)一步病理生理變化創(chuàng)造了條件。另外在達(dá)到EGDT時(shí)對(duì)照組PaO2/FiO2明顯低于治療組，與相關(guān)報(bào)道相符[7-8]。因?yàn)?PaO2/FiO2反映肺換氣功能，所以，對(duì)照組氧合指數(shù)低說(shuō)明肺換氣功能較治療組差，但不排除對(duì)照組患者肺水腫或急性肺損傷較治療組嚴(yán)重的原因。本研究同時(shí)對(duì)兩組患者達(dá)到EGDT時(shí)乳酸、血糖及pH值進(jìn)行了監(jiān)測(cè)、比較，結(jié)果顯示，治療組患者乳酸和血糖2項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。表明在PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)下的EGDT確實(shí)能更好地改善組織灌注，促進(jìn)組織血液循環(huán)和氧供，減輕繼發(fā)損傷。

臨床應(yīng)用中作者體會(huì)到，因?yàn)镻ICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法的基礎(chǔ)上增加了肺組織內(nèi)液體容量和胸腔血容量指標(biāo)，正是通過(guò)對(duì)這2項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以快速、準(zhǔn)確地反映體內(nèi)液體變化，據(jù)此可更科學(xué)、適時(shí)地調(diào)整EGDT方案及更合理地進(jìn)行復(fù)蘇期間藥物管理，從而更好地避免液體量的不足或輸入過(guò)多，減輕或減少治療方案不足而導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高救治成功率，與文獻(xiàn)[9-10]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，治療組MODS發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步表明PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克EGDT監(jiān)測(cè)、管理中的重要作用。與徐佳寧等[11]和王秋卉等[12]報(bào)道，MODS發(fā)生率和病死率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）的結(jié)果不同，原因可能在于他們觀察的是轉(zhuǎn)出ICU后的長(zhǎng)期治療結(jié)果，而本研究?jī)H觀察ICU期間的治療結(jié)果，這也說(shuō)明PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)危重期救治具有顯著作用。

總之，PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)用于指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行EGDT，能迅速、準(zhǔn)確地評(píng)估患者容量狀態(tài)，快速達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)并糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，避免補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快或不足，降低并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行EGDT具有重要價(jià)值。

[1]駱曉倩，崔巍.肺血管通透性指數(shù)診斷急性呼吸窘迫綜合征的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（11）：1621-1622.

[2]周玲，湯蓓，相鵬，等.脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量技術(shù)在重型顱腦損傷液體管理中的應(yīng)用分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（2）：216-218.

[3]陳永銘，宋曉春，施乾坤，等.羥乙基淀粉對(duì)體外循環(huán)后急性肺損傷血管外肺水的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（24）：3689-3692.

[4]袁紹倫.感染性休克的臨床診治研究現(xiàn)狀[J].臨床急診雜志，2008，9（6）：375-378.

[5]Pillops CP，Chesnult MS，Smith SM．Extravascular lung water in sepsisassociated acute respiratory distress syndrome：indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival[J]．Crit Care Med，2008，36（1）：69-73．

[6]劉錦全，羅文曉，鄭志忠，等.PiCCO監(jiān)測(cè)進(jìn)行膿毒癥早期液體復(fù)蘇的研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（13）：115-116.

[7]李宙，覃鐵和，王首紅，等.PiCCO在ARDS合并感染性休克的老年患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（14）：2373-2375.

[8]魏卿，張帆，蘇勇.PiCCO監(jiān)測(cè)下感染性休克早期液體復(fù)蘇36例臨床療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（1）：87-88.

[9]葛鳳，高燕，崔巖，等.PICCO在感染性休克患者早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2013，14（11）：525-527.

[10]葛鳳，高燕，柳云恩.PICCO在感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2014，2（6）：357-360.

[11]徐佳寧，石源，陳麗芳，等.PICCO容量監(jiān)測(cè)及CVP壓力監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的感染性休克患者早期液體復(fù)蘇療效比較[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（14）：1-2.

[12]王秋卉，嚴(yán)潔，嚴(yán)正，等.脈搏指數(shù)持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志，2011，14（6）：592-595.

Application of PICCO monitoring technology in fluid resuscitation of infectious shock

Xiang Nutao，Shen Yong
（ICU，Meishan Municipal People′s Hospital，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo explore the clinical application value of pulse-induced contour cardiac output（PICCO）moni toring technology in guiding the fluid resuscitation of infectious shock，i.e.，early goal-directed therapy（EGDT）．Methods35 cases of infectious shock in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected and divided into the control group（15 cases）and the treatment group（20 cases）.The treatment group was performed EGDT under the PICCO monitoring technology，while the control group adopted the conventional treatment and was conducted EGDT under central venous pressure（CVP）monitoring.The time for reaching EGDT，oxygenation index after resuscitation（PaO2/FiO2），lactic，glucose and PH values were observed in the two groups.ResultsThe time for reaching EGDT in the treatment group and the control group was（4.8±1.6）h and（8.9±1.5）h respectively，PaO2/FiO2for reaching the EGDT target was（366.7±45.6）mmHg and（310.9±45.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），lactic acid levels were（4.8±1.2）mmol/L and（5.7±1.3）mmol/L respectively，blood glucose levels were（12.5±2.1）mmol/L and（14.1±2.6）mmol/L respectively，and pH values were（7.2±0.3）and（7.1±0.2）respectively.The occurrence rates of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）in the treatment group and the control group were 30.0%（6/20）and 80.0%（12/15），the mortality rates were 35.0%（7/20）and 66.7%（10/15）respectively，the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ResultsThe capacity indicators of PICCO monitoring technology can accurately and reliably assess the patient′s capacity status and have an important value to the guidance for conducting EGDT in the patients with infectious shock.

Shock，septic/therapy；Multiple organ failure；Critical care；Resuscitation；Cardiac output

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.007

A

1009-5519（2015）17-2588-02

2015-06-11）

向怒濤（1963-），男，四川眉山人，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作；E-mail：xnt2009@sina.com。