譚偉，宋永紅，孫雪文，齊慶彬

(1.荊州市中心醫(yī)院 血液凈化中心，湖北 荊州 434020；2.河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系，河北 邯鄲 056002；3.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002)

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藥用炭片聯(lián)合血液凈化治療對重癥腹腔感染術(shù)后患者腎功能、炎性介質(zhì)、氧合指數(shù)及腸屏障功能的影響

譚偉1，宋永紅2Δ，孫雪文2，齊慶彬3

(1.荊州市中心醫(yī)院 血液凈化中心，湖北 荊州 434020；2.河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系，河北 邯鄲 056002；3.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002)

目的 探討藥用炭片聯(lián)合血液凈化治療對重癥腹腔感染術(shù)后患者腎功能、炎性介質(zhì)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)及腸屏障功能的影響。方法 選取河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院診治的重癥腹腔感染患者65例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為2組：對照組32例臨床常規(guī)治療；實驗組33例，在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用藥用炭片聯(lián)合血液凈化治療，檢測2組患者的腎臟功能、炎性介質(zhì)、OI、腸屏障功能及療效。結(jié)果 治療后，與對照組比較，實驗組血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUM)及血尿酸(uric acid，UA)等腎功能指標(biāo)水平較低(P<0.05)；實驗組腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)等炎性介質(zhì)濃度水平較低(P<0.05)；實驗組氧合指數(shù)水平較高(P<0.05)；實驗組血漿二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)和內(nèi)毒素脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)等腸屏障功能指標(biāo)水平較低(P<0.05)；實驗組總有效率較高(χ2=3.91，P<0.05)。結(jié)論 藥用炭片聯(lián)合血液凈化能有效改善患者腎臟功能，降低炎性介質(zhì)水平，改善腸屏障功能，提高氧合指數(shù)水平，對嚴(yán)重腹腔感染患者有較好的臨床療效。

藥用炭片；血液凈化；嚴(yán)重腹腔感染；腎功能；炎性介質(zhì)；氧合指數(shù)；腸屏障功能

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)逐漸成為治療占位性病變、外傷以及某些急性炎癥等急重癥的主要治療方法。但是腹腔感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，常與患者病情危重、疾病控制不良、抗生素治療不當(dāng)或發(fā)生醫(yī)療相關(guān)感染有關(guān)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。研究表明[2-3]，創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等導(dǎo)致的全身應(yīng)激反應(yīng)與腸粘膜屏障功能受損后腸腔內(nèi)毒素、細(xì)菌移位所致的菌血癥、敗血癥之間互為因果，進一步導(dǎo)致患者全身應(yīng)激反應(yīng)和腸道粘膜屏障的破壞，導(dǎo)致腹腔感染加重、炎癥反應(yīng)失控，若持續(xù)時間較長，則會引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory reaction syndrome，SIRS)和多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。因此，準(zhǔn)確及時地對腹腔外科手術(shù)患者進行腹腔感染的預(yù)防和診治尤其重要。臨床對于本病的治療主要通過抗生素的應(yīng)用。研究顯示[4]，連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)在創(chuàng)傷、感染等重癥患者救治中的作用已獲得證實。藥用碳片是經(jīng)無氧高溫碳化的高分子復(fù)合物，不溶于水，不為消化道液及細(xì)菌分解，有豐富的孔隙，使微粒有巨大的表面積，對腸內(nèi)小分子及中分子有極強的吸附力，迅速吸附肌酐、尿酸等有毒物質(zhì)，近年來亦有將藥用炭片用于治療慢性腎功能不全以及重癥腹腔感染的報道[5]。本研究通過觀察藥用碳片聯(lián)合血液凈化對術(shù)后重癥腹腔感染患者后患者腎功能、炎性介質(zhì)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)及腸屏障功能的影響，探究藥用炭片聯(lián)合血液凈化治療術(shù)后重癥腹腔感染患者的療效機制，為術(shù)后腹腔重癥感染的治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2013年5月～2014年12月收治的重癥腹腔感染患者65例，其中男性34例，女性31例，其年齡均在15～75歲之間，平均年齡(57.5±8.3)歲；其中急重癥胰腺炎12例，胃、十二指腸潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎14例，重癥膽管炎24例，化膿性闌尾炎15例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組。實驗組33例，其中男性17例，女性16例，平均年齡(44.9±6.8)歲；其中急重癥胰腺炎6例，胃、十二指腸潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎8例，重癥膽管炎10例，化膿性闌尾炎9例。對照組32例，其中男性17例，女性15例，平均年齡(45.1±6.2)歲；其中急重癥胰腺炎6例，胃、十二指腸潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎6例，重癥膽管炎14例，化膿性闌尾炎6例。2組患者年齡、性別、感染原因一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嚴(yán)重腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010德國膿毒癥指南和SSC嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥國際指南2012關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]擬定納入標(biāo)準(zhǔn)；②患者患病24 h內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上器官及系統(tǒng)功能損害；③年齡在15～75歲之間的患者正在通過維持性透析治療的患者；④急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)>18分；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有重度的心、腎功能衰竭患者；③患者或家屬拒絕參與本研究；④年齡小于15歲或大于75歲；⑤患有乙肝、艾滋病等較強傳染性疾病者；⑥患有嚴(yán)重精神疾病不能配合研究者；⑦正在參與其他臨床試驗。

1.2 治療方法 所有研究對象均參照《2012年SSC嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥國際指南》[6-7]中有關(guān)于重癥腹腔感染的治療標(biāo)準(zhǔn)予以治療：采取早期光譜抗生素、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、早期血糖的預(yù)防和控制、內(nèi)環(huán)境酸堿平衡的穩(wěn)定、積極進行原發(fā)病的治療等；必要時進行機械通氣、心電監(jiān)測和外科手術(shù)治療。實驗組在與對照組相同的基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用藥用炭片(河北長天藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022797；0.9 g/次，1天3次口服)和血液透析，并適當(dāng)補充維生素D、口服鐵劑等。透析方法：所有實驗組患者統(tǒng)一采用常規(guī)碳酸氫鈉透析，根據(jù)病情輕重予每周2～3次透析，每次4 h，連續(xù)透析1個月，詳細(xì)記錄透析過程中患者出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，并予以對癥治療。2組重癥腹腔感染患者均在治療前、治療結(jié)束后空腹各采集2管4 mL肘靜脈血，裝入采血管中，置于-20 ℃冰箱中，以檢測腎功各指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 2組患者腎功能測定方法：所有實驗室檢測指標(biāo)均在本院檢驗中心由檢驗科專業(yè)人員負(fù)責(zé)測定。血清肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUM)及尿酸(uric acid，UA)濃度水平均由本院檢驗中心實驗室的全自動生化分析儀(美國Beckman Coulter AU5800)測定。

1.3.2 血清炎癥介質(zhì)測定方法：將血液標(biāo)本2 mL，行高速離心(3000 r/min)10 min后，取其血清行酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)濃度水平(試劑盒均由康泰生物科技有限公司提供)，采用CLARIOstar全功能多功能酶標(biāo)儀(香港伯齊科技有限公司)。

1.3.3 氧合指數(shù)測定：2組患者治療前后均采取動脈血測定血氣分析，計算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)氧合指數(shù)=動脈氧氣壓力/吸入氧氣分率(PaO2/FiO2)。

1.3.4 腸屏障功能指標(biāo)：2組患者治療前后均取靜脈血液標(biāo)本2 mL行ELISA法測定血漿二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)和內(nèi)毒素脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)濃度水平。

1.3.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：患者臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、腹膜刺激征等)、生化檢查結(jié)果(血常規(guī)和CT等影響學(xué)檢查)和原發(fā)病(細(xì)菌培養(yǎng))等指標(biāo)均恢復(fù)正常；②顯效：患者臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、腹膜刺激征等)、生化檢查結(jié)果(血常規(guī)和CT等影響學(xué)檢查)和原發(fā)病(細(xì)菌培養(yǎng))等指標(biāo)有2項以上恢復(fù)至正常；③有效：患者臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、腹膜刺激征等)好轉(zhuǎn)，但生化檢查結(jié)果(血常規(guī)和CT等影響學(xué)檢查)和原發(fā)病(細(xì)菌培養(yǎng))等指標(biāo)并未完全恢復(fù)至正常；④無效：患者用藥72 h后病情未見明顯好轉(zhuǎn)或感染癥狀進一步加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腎功能各指標(biāo)水平情況 本研究顯示，經(jīng)治療后2組患者Scr、BUN、UA水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，但實驗組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腎功能指標(biāo)比較， μmol/L)Tab.1 Comparison of the kidney function between two ±s， μmol/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 2組患者炎癥介質(zhì)水平情況 本研究顯示，經(jīng)治療后2組患者TNF-α、IL-6、IL-8濃度水平均較治療前下降(P<0.05)，但實驗組明顯更低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 患者的TNF-α、IL-6、IL-8濃度水平比較Tab.

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組患者氧合指數(shù)、血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素情況 本研究顯示，經(jīng)治療后2組患者氧合指數(shù)均有所改善，實驗組氧合指數(shù)水平明顯高于對照組；2組患者血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素水平均降低(P<0.05)，但實驗組水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者氧合指數(shù)、血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素情況比較±s，mmol/L)Tab.3 Comparison of OI ，DAO and LPS between two ±s，mmol/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 2組患者臨床療效情況 經(jīng)治療后，實驗組患者總有效率明顯高于對照組(χ2=3.91，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效情況比較[n(%)]Tab.4 Comparison of the clinical effect between two groups[n(%)]

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

嚴(yán)重腹腔感染會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和膿毒癥[8]。嚴(yán)重腹腔感染導(dǎo)致的膿毒癥是引起腹部外科感染患者主要的死亡原因[9]，嚴(yán)重的膿毒癥會誘發(fā)休克，導(dǎo)致患者病情加重，增加死亡幾率。對于嚴(yán)重的腹腔感染針對原發(fā)性疾病進行及時、有效的治療是其關(guān)鍵，必要時可進行外科手術(shù)和引流。炎癥反應(yīng)和過度表達(dá)的免疫反應(yīng)是導(dǎo)致腹腔感染癥狀加重的主要原因之一，及時降低炎癥和免疫反應(yīng)也是治療重癥腹腔感染不可或缺的方法。另外，及時有效地保護重要臟器功能以及液體和營養(yǎng)支持也十分重要。近年來，對于重癥腹腔感染的治療逐漸采用血液透析等血液凈化的治療方法，并取得了較為理想的療效。藥用炭片是近年來用于治療慢性腎功能不全的吸附性新藥，指出藥用炭片對腸內(nèi)小分子及中分子有極強的吸附力，迅速吸附肌酐、尿酸等代謝性有毒物質(zhì)，代替腎臟的解毒功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后實驗組患者腎臟功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組。從表1中可以看出，實驗組患者經(jīng)藥用炭片聯(lián)合血液透析治療后其血清肌酐、尿素氮和尿酸明顯降低(P<0.05)，可見藥用炭片聯(lián)合血液透析對于重癥腹腔感染患者能有效保護其腎臟功能。研究顯示[11]，藥用炭是較大表面積的吸附劑，具有極強的吸附能力，是經(jīng)過高溫炭化后活化而成的，相比于其他吸附性藥物具有更大的比表面積，能迅速、有效地從胃腸道中吸附肌酐、尿酸等有毒物質(zhì)，從而達(dá)到降低腎臟負(fù)荷，保護腎臟功能的作用。但是，亦有學(xué)者指出[12]，嚴(yán)重腹腔感染患者多食欲較差，因此口服性藥用炭片會加重患者胃腸道負(fù)擔(dān)。亦有學(xué)者研究指出[13]，藥用炭片具有與中藥湯劑相同的療效，且藥用炭片不用煎煮，服用方便，更易于使患者接受。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者經(jīng)治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)明顯降低(P<0.05)。TNF-α是一種早期炎性因子，可由多種細(xì)胞產(chǎn)生，是參與機體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)之一，具有增加血管內(nèi)皮通透性的作用，導(dǎo)致機體組織細(xì)胞炎性損傷。IL-6和IL-8是2種炎性因子，在機體的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)中占有重要地位。研究顯示[14]，JAK-STAT信號通路是細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)的重要途徑，它把細(xì)胞膜上感受的信號直接傳遞到核內(nèi)，啟動基因轉(zhuǎn)錄，環(huán)節(jié)少而簡潔。該通路還轉(zhuǎn)導(dǎo)多種其他細(xì)胞因子、甚至非免疫介質(zhì)(如：生長因子、激素等)的細(xì)胞內(nèi)信號，涉及免疫、細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞凋亡、炎癥、腫瘤等多種生理、病理過程相關(guān)。據(jù)此推測IL-6可影響JAK-STAT信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，而STAT3信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)在嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，可影響機體的免疫反應(yīng)和炎癥損傷；IL-8主要由氣道上皮細(xì)胞分泌，對中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞具有較強的趨化作用。在本研究中，實驗組患者炎性介質(zhì)明顯降低，其原因可能與藥用炭片以及血液凈化所達(dá)到的膜吸附功能有關(guān)，但其具體機制并不明確。

在本研究中，藥用炭片聯(lián)合血液透析能有效降低患者血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素水平(P<0.05)。二胺氧化酶(DAO)是人類和所有哺乳動物腸黏膜上層絨毛細(xì)胞中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以空腸、 回腸活性最高[15]， 其具有較高的酶活性， 在其他組織中含量則較少。血漿DAO增高提示有腸屏障破壞，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染或休克時，炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生并相互作用，形成網(wǎng)絡(luò)，且不斷地循環(huán)促進。形成“瀑布樣”反應(yīng)。在本研究中，實驗組患者DAO、LPS經(jīng)治療后水平降低(P<0.05)，其原因可能與血液透析和藥用炭片的治療改善患者血中毒素的積蓄有關(guān)，而OI則明顯升高(P<0.05)，說明實驗組患者病情隨之好轉(zhuǎn)，表4中實驗組患者總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，也從側(cè)面證明了該結(jié)論的正確性。

本研究通過對65例重癥腹腔感染患者血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)、氧合指數(shù)、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、腎臟功能和總有效率的變化，證實藥用炭片聯(lián)合血液凈化對重癥腹腔感染術(shù)后患者的治療具有一定的意義。在未來的研究中，本課題組將對藥用炭片聯(lián)合血液凈化治療重癥腹腔感染的具體藥理作用進行更入的研究，為本實驗所得出的結(jié)果做出進一步的論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Effect of medicinal charcoal tablets combined with blood purification on renal function, inflammatory mediators, oxygenation index and intestinal barrier function in patients of postoperative severe abdominal infection

TAN Wei1, SONG Yong-hong2Δ, SUN Xue-wen2, QI Qing-bin3

(1.Center of Blood Purification, Jingzhou Central Hospital, Jingzhou 434020, China; 2. College of Medicine, Hebei University of Engineering, Handan 056002, China; 3.Affiliated Hospital of Hebei University of >Engineering, Handan 056002, China)

ObjectiveTo investigate the effect of medicinal charcoal tablets combined with blood purification therapy on on renal function, inflammatory mediators, oxygenation index and intestinal barrier function in patients postoperative severe abdominal infection.Methods65 cases with severe abdominal infection from the hospital were selected and randomly divided into control group (32 cases) and experiment group (33 cases) by random digital table method.The control group were treated by clinical routine therapy and experiment group were treated on the basis of control group with medicinal charcoal tablets combined with blood purification therapy.The renal function, inflammatory mediators, oxygenation index, intestinal barrier function and efficacy were tested.ResultsCompared with control group after treatment, the renal function of serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUM), uric acid (UA) levels were lower (P<0.05), the inflammatory mediators of tumor necrosis factor α(TNF-α), interleukin-6 (IL-6) and interleukin-8 (IL-8) levels were lower (P<0.05), the oxygenation index (OI) was higher(P<0.05), the intestinal barrier function indicators of plasma diamine oxidase (DAO) and endotoxin of lipopolysaccharide (LPS) were lower (P<0.05), the total efficiency were higher (χ2=3.91,P<0.05) in experimental group.ConclusionThe medicinal charcoal tablets combined with blood purification could effectively improve renal function, reduce inflammatory mediators levels, improve intestinal barrier function, and increase oxygenation index in patients with severe abdominal infection, which has a good clinical curative effect for postoperative severe abdominal infection.

medicinal charcoal tablets; blood purification; severe abdominal infection; renal function; inflammatory mediators; oxygenation index; intestinal barrier function

譚偉，男，碩士，主管護師，研究方向：血液凈化，E-mail：songyonghong2015@163.com；宋永紅，通訊作者，男，碩士，講師，研究方向：運動挫傷治療、血液凈化、生殖毒性研究，E-mail：yreaert@sohu.com。

R73-3

A

1005-1678(2015)08-0140-04