劉洋，郭平選Δ，王生，王太，韓慶波，王振華

(1.開灤總醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山 063000；2.唐山工人醫(yī)院 皮膚科，河北 唐山 063000)

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帕瑞昔布對復(fù)合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者舒芬太尼用藥量的影響及其鎮(zhèn)痛效果

劉洋1，郭平選1Δ，王生2，王太1，韓慶波1，王振華1

(1.開灤總醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山 063000；2.唐山工人醫(yī)院 皮膚科，河北 唐山 063000)

目的 探討帕瑞昔布對復(fù)合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者舒芬太尼用藥量的影響及其鎮(zhèn)痛效果。方法 選取開灤總醫(yī)院已確診為直腸癌，擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者120例，隨機分為實驗組和對照組各60例，實驗組誘導(dǎo)麻醉時加用40 mg帕瑞昔布鈉靜脈注射，對照組加用等量生理鹽水，檢測術(shù)后6、12、24及48 h舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)等指標(biāo)，進而對其鎮(zhèn)痛效果進行分析。結(jié)果 與對照組相比較，實驗組術(shù)后各時間點舒芬太尼的用量小(P<0.05)，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)少(P<0.05)，VAS疼痛評分低(P<0.05)且Ramsay評分低(P<0.05)。結(jié)論 帕瑞昔布能夠減少腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后舒芬太尼用量，提高鎮(zhèn)痛效果。

帕瑞昔布；舒芬太尼；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；鎮(zhèn)痛效果

據(jù)文獻顯示[1]，結(jié)直腸癌在惡性腫瘤發(fā)病和死亡構(gòu)成中分別占10.56%和7.80%，居第3位和第5位；結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率男性高于女性，性別比為1.17:1；近年來，我國直腸癌發(fā)病率不斷升高，且有向低齡化發(fā)展的趨勢，發(fā)病年齡的中位數(shù)在45歲左右，嚴(yán)重威脅人類健康。目前，對于早期直腸癌，根治性手術(shù)治療是有效的治療方式，能夠減輕患者臨床癥狀，提高生存率，尤其是腹腔鏡的應(yīng)用，一定程度上使更多的患者受益[2]。但是，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)也是具有創(chuàng)傷性的外科手術(shù)，對麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求較高。研究資料顯示[3]，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法多應(yīng)用異丙酚、嗎啡、杜冷丁、舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其雖有鎮(zhèn)痛效果，但容易引起惡心嘔吐、興奮、過度鎮(zhèn)靜、幻覺等不良反應(yīng)，因此，臨床研究關(guān)注于研究超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛來減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。帕瑞昔布是選擇性的環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有外周、中樞雙重止痛作用，已有研究顯示[4-5]，帕瑞昔布鈉能夠減少患者外科術(shù)后鎮(zhèn)痛用舒芬太尼用量；然而，目前關(guān)于帕瑞昔布應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過觀察帕瑞昔布對復(fù)合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者舒芬太尼用藥量和疼痛評分等，探討帕瑞昔布對舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集開灤總醫(yī)院2013年4月～2015年4月的確診為直腸癌擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者120例，其中男性74例，女性46例，平均36～75歲，平均年齡(54.45±7.34)歲。術(shù)后病理確診為直腸癌。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[6]分為Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機分為實驗組和對照組，每組各60例。實驗組男性36例，女性24例，年齡36～74歲，平均年齡(53.02±6.98)歲，ASA Ⅰ級34例，Ⅱ級26例；對照組男性38例，女性22例，年齡35～75歲，平均年齡(54.10±7.18)歲，ASA Ⅰ級32例，Ⅱ級28例。2組患者基本資料相仿?；颊哂谛g(shù)前簽署知情同意書，本試驗符合赫爾辛基宣言，獲得本院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有慢性疼痛史；②有嚴(yán)重過敏史或?qū)前奉愃幬锍?；③術(shù)前有活動性消化道潰瘍；④近期內(nèi)服用非甾體類抗炎藥；⑤肝腎功能衰竭；⑥術(shù)前接受放療、化療；⑦存在凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 分組及麻醉方法:所有患者均采用復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037)2 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202)0.6 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300)1.5 mg/kg，實驗組同時靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080045)，對照組注射等量生理鹽水。麻醉維持：氣管插管，機械通氣，術(shù)中吸入2%～2.5%七氟醚，依情況追加舒芬太尼、羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103235)。手術(shù)完成患者恢復(fù)意識后，接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)舒芬太尼為0.04 μg/(kg·h)，設(shè)置背景劑量1.2 mL/h，單次給藥劑量1.6 mL，鎖定時間為20 min。

1.2.2 觀察指標(biāo):分別于術(shù)后6、12、24、48 h，記錄患者的舒芬太尼用量、患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)泵的按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[7]記錄患者VAS值(0分為無痛，10分為劇痛)，鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評分[8]：1分為躁動不安，2分為安靜狀態(tài)，3分為嗜睡，4分屬正常睡眠，5分為反應(yīng)遲鈍，6分為無法喚醒的深睡眠；記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后各時間點舒芬太尼的用量比較 實驗組患者術(shù)后6、12、24及48 h舒芬太尼的用量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后各時間點舒芬太尼的用量比較±s，mL)Tab.1 Comparison of sufentanil dosage at different time point after ±s，mL)

2.2 2組患者術(shù)后各時間點PCA按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)比較 與對照組比較，實驗組患者術(shù)后6、12、24及48 h PCA按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時間點PCA按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)比較±s，次)Tab.2 Comparison of press times and number of effective press at different time point after ±s，times)

2.3 2組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 實驗組患者術(shù)后6、12、24及48 h VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較±s，分)Tab.3 Comparison of VAS score at different time point after ±s，score)

2.4 2組患者術(shù)后各時間點Ramsay評分比較 實驗組患者術(shù)后6、12 h Ramsay評分均明顯低于對照組(P<0.05)；2組患者24、48 h Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者術(shù)后各時間點Ramsay評分比較，分)Tab.4 Comparison of Ramsay score at different time point after ±s，score)

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組患者術(shù)后惡心3例，嘔吐1例，頭暈4例；實驗組惡心2例，頭暈4例。

3 討論

近年來，我國直腸癌發(fā)病率不斷升高，是僅次于肺癌的第二大惡性腫瘤，給患者帶來較大的痛苦。直腸癌治療方式主要是手術(shù)治療，資料顯示[9]，早期直腸癌患者術(shù)后5年生存率可達到90%，可見直腸癌根治術(shù)療效確切。但同時，外科手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，可以刺激炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放，使機體對疼痛的敏感性升高、痛閾降低，產(chǎn)生痛覺過敏現(xiàn)象，不利于機體恢復(fù)，因此，近年來醫(yī)學(xué)界提出了超前鎮(zhèn)痛的觀點，即在傷害性刺激出現(xiàn)之前或出現(xiàn)早期，阻滯刺激產(chǎn)生的疼痛信號傳導(dǎo)，防止信號傳至中樞，達到鎮(zhèn)痛目的[10]。帕瑞昔布屬于非甾體類抗炎藥，具有高選擇性，能夠通過抑制COX-2活性，影響花生四烯酸的代謝過程，阻滯前列腺素的合成分泌，從而達到抗炎解熱鎮(zhèn)痛的作用。研究發(fā)現(xiàn)[11]，帕瑞昔布通過抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕神經(jīng)源性水腫，降低機體對疼痛的敏感性。資料顯示[12]，帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛效果在婦科、骨科等手術(shù)中已經(jīng)過臨床證實，但其在直腸手術(shù)中是否有效，目前相關(guān)研究較少。

在本實驗中，筆者對應(yīng)用帕瑞昔布后復(fù)合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者進行研究，觀察其術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的用量以及疼痛、鎮(zhèn)靜評分，探討帕瑞昔布對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者術(shù)后6、12、24及48 h舒芬太尼的用量均低于對照組，實驗組患者術(shù)后6、12、24及48h PCA按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均較對照組明顯較低(P<0.05)，證實了帕瑞昔布能夠減少術(shù)后舒芬太尼的用量。曾有研究報道[14]，對60例行下腹部婦科手術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布進行鎮(zhèn)痛，術(shù)后2，4，8，12，24，48 h患者VAS評分降低，舒芬太尼總用量、PCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)均減少；另有研究顯示[13]，帕瑞昔布應(yīng)用于子宮切除術(shù)圍手術(shù)期，可以增強布比卡因的鎮(zhèn)痛效果。由于帕瑞昔布降低外周炎癥的刺激，阻斷前列腺素的生成途徑，減少內(nèi)源性炎癥因子引起的痛覺神經(jīng)反應(yīng)，防止痛閾降低，相應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥用量減少。

本研究顯示，實驗組患者術(shù)后6、12、24及48 h VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)，表明帕瑞昔布聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用具有更強的鎮(zhèn)痛效果。本結(jié)果與另一項行胸科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間予40 mg帕瑞昔布靜注的研究結(jié)果相同。舒芬太尼是強力的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛作用強，但同時能激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NMDA受體，引起痛覺過敏[14]，導(dǎo)致機體產(chǎn)生急性耐受，藥物用量增加；而帕瑞昔布可以對NMDA受體有抑制作用，防止皮膚超敏現(xiàn)象，在減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的同時，增強鎮(zhèn)痛效果。

研究顯示，實驗組患者術(shù)后6、12 h Ramsay評分均明顯低于對照組(P<0.05)，2組患者24、48 h Ramsay評分無明顯差異，提示帕瑞昔布能緩解麻醉藥物引起的術(shù)后早期過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，利于患者意識恢復(fù)；2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率接近，提示帕瑞昔布不會加重舒芬太尼的副反應(yīng)。舒芬太尼的副反應(yīng)與應(yīng)用劑量有關(guān)，可能發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有研究稱[15]，術(shù)前注射帕瑞昔布能夠減少腹腔鏡膽囊炎切除術(shù)患者應(yīng)用阿片類藥物的不良反應(yīng)，而本研究未發(fā)現(xiàn)相同效果，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，可能與舒芬太尼總體用量不高有關(guān)。

本實驗通過對120例復(fù)合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛藥量及鎮(zhèn)痛效果進行分析，證實了帕瑞昔布能夠減少腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后舒芬太尼用量，提高鎮(zhèn)痛效果。在下一步研究中，本課題組將進行分子機制方面研究，為本實驗所得出的結(jié)果做出進一步論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Effect of parecoxib on sufentanil dosage and its analgesic effect in patients with laparoscopic radical resection of rectal carcinoma under combined anesthesia

LIU Yang1, GUO Ping-xuan1Δ, WANG Sheng2, WANG Tai1, HAN Qing-bo1, WANG Zhen-hua1

(1.Department of Anesthesiology, Kailuan General Hospital, Tangshan 063000, China; 2.Department of Dermatology, Tangshan Gongren Hospital, Tangshan 063000, China)

ObjectiveTo study effect of parecoxib on sufentanil dosage and its analgesic effect in patients with laparoscopic radical resection of rectal carcinoma under combined anesthesia.Methods120 cases patients diagnosed with rectal cancer and prepared to laparoscopic radical resection of rectal cancer were selected in Kailuan General Hospital, and randomly divided into experimental group and control group, 60 cases in each group, experimental group induced anesthesia with 40mg parecoxib sodium intravenous injection, while the control group were treated with normal saline, the postoperative dosage of sufentanil, analgesia pump using frequency and other indicators were detected at 6,12,24 and 48 h, and analgesic effect were observed.ResultsCompared with control group, in experimental group, postoperative dosage of sufentanil was less (P<0.05), analgesia pump pressing times and effective pressing numbers were fewer (P<0.05), VAS pain score was lower (P<0.05) and Ramsay score was lower (P<0.05) at each time point.ConclusionParecoxib could reduce the dosage of sufentanil after laparoscopic radical resection of rectal cancer, and enhance the analgesic effect.

parecoxib; sufentanil; laparoscopic radical resection of rectal cancer; analgesic effect

劉洋，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：復(fù)合麻醉在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，E-mail：1183976906@qq.com；郭平選，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：復(fù)合麻醉在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，E-mail：kyguopingxuan@163.com。

R614

A

1005-1678(2015)06-0089-03