古文熠，阮 兵，零剛新

（高州市人民醫(yī)院放射科，高州 525200）

短暫性腦缺血發(fā)作時應用CT灌注成像診斷對患者腦血流動力學改變的評價作用

古文熠，阮 兵，零剛新

（高州市人民醫(yī)院放射科，高州 525200）

目的：探討CT灌注成像（SCTP）對于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）時腦血流動力學變化監(jiān)測的意義。方法：收集2013年1月-12月，我院收治的確診為TIA的患者24例，均接受SCTP檢查以及頭頸部CT血管造影（SCTA）檢查，測量局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（RCBF）、平均通過時間（MTT）以及達峰時間（TTP），以此評價腦血流動力學變化。結果：本組患者經(jīng)頭顱CT平掃均未見與臨床表現(xiàn)相應的病灶，CTP顯示17例患者的CT腦灌注成像存在與臨床表現(xiàn)相應異常灌注區(qū)，包括13例前循環(huán)TIA以及4例后循環(huán)TIA；CTP腦灌注成像異常的前循環(huán)TIA患者中，MTT、rCBF及TTP均顯著高于健側對照區(qū)（P<0.05），而rCBV無明顯差異（P>0.05）；SCTA檢查顯示13例前循環(huán)血管病變，8例后循環(huán)血管病變，4例陰性。結論：SCTP檢查能夠準確評價TIA患者的血流動力學變化情況，結合頸部SCTA檢查對于TIA的病因診斷以及病情評估等具有重要意義。

CT灌注成像；短暫性腦缺血發(fā)作；血流動力學

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是一種因頸動脈或者椎-基底動脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫性血供不足，導致局灶性腦缺血性而誘發(fā)的短暫性、突發(fā)性以及可逆性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘，多在30min內(nèi)即可恢復，多無急性腦梗死表現(xiàn)，但癥狀持續(xù)時間超過2h者常存在輕度神經(jīng)功能缺損，經(jīng)MRI或CT可觀察到腦組織缺血征象［1］。關于本病的誘因目前尚未完全明確，主要認為與腦血管痙攣、血液流動力學障礙以及微栓子脫落等有關［2］。臨床癥狀分析是臨床診斷TIA的主要手段，腦CT灌注對于本病的診斷具有一定的價值，但尚缺乏客觀、可靠的腦血流動力學變化評價方法，且現(xiàn)有關于TIA前后循環(huán)病變研究較為少見［3］。本研究對24例TIA患者同時行CT灌注成像（SCTP）以及頭頸部CT血管造影（SCTA）檢查，旨在為臨床檢查和評價TIA血流動力學變化提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-12月，我院收治的擬診為TIA的患者24例，其中，男17例，女7例，年齡56-78歲，平均為（59.3±7.9）歲，14例為前循環(huán)TIA，10例為后循環(huán)TIA。臨床表現(xiàn)為短暫性意識障礙、暈厥以及高血壓等，均在24h消失。均符合TIA的臨床診斷標準［4］：無神經(jīng)系統(tǒng)障礙遺留，均經(jīng)常規(guī)頭顱CT檢查除外顱腦出血病例，均無肝腎功能不全以及碘制劑過敏史。

1.2 方法

SCTP檢查：所有患者均接受SCTP檢查，儀器采用荷蘭飛利浦64排螺旋CT。常規(guī)進行頭顱橫軸位CT平掃，排除出血性腦血管疾病以后，進行SCTP檢查。經(jīng)CT平掃確診為橋腦平面，以此為中心后實施腦灌注掃描，層厚為8mm/4層，70mA，120kV。45ml非離子型對比劑碘普胺以雙筒高壓注射器注射，速率控制為3.5ml/s，數(shù)據(jù)采集時間為33s，延遲時間為5s，共采集原始圖像132幅。圖像均經(jīng)Vitrea 2.0工作站經(jīng)Ascend Fynamic CT Perfusion System軟件進行處理。以基礎灌注層面的上矢狀竇作為輸出靜脈，以大腦前動脈作為輸入動脈，獲取CT灌注參數(shù)圖以及時間（t）-密度曲線（TDS）。對于彩階圖顯示的灌注參數(shù)圖上的異常灌注區(qū)域內(nèi)，設置感興趣區(qū)（ROI），其中前循環(huán)TIA患者選擇顳葉或者額葉，后循環(huán)TIA患者選擇小腦或者枕葉，像素為90-100，并以中線作為中軸，由儀器軟件獲取鏡像ROI，同時對稱性地計算或記錄ROI的強化值、強化峰值以及灌注參數(shù)，包括局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（RCBF）、平均通過時間（MTT）以及達峰時間（TTP）。均連續(xù)測定3次后取平均值。

SCTA檢查：結束SCTP檢查以后，進行一站式頭頸部SCTA檢查，儀器與SCTP檢查相同。檢查范圍為主動脈弓直至頭頂部位。以團注追蹤觸發(fā)掃描技術進行檢查，由機器自動調(diào)節(jié)參數(shù)mAs，140kV，流率為4ml/s。測量狹窄血管并進行臨床分級，分級標準：Ⅰ級：狹窄率0%-29%，為輕度狹窄；Ⅱ級：狹窄率為30%-69%，為中度狹窄；Ⅲ級：狹窄率為70%-99%，為重度狹窄；Ⅳ級：狹窄率為100%，為閉塞。

1.3 圖像評價方法

SCTP以及SCTA圖像均由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行雙盲處理和閱片，準確記錄醫(yī)生的測量值并取平均數(shù)，設置健側對照區(qū)進行半定量分析。視CT灌注成像表現(xiàn)以及腦局部微循環(huán)變化程度科學腦梗死前分期：Ⅰ1期：MTT、rCBV及rCBF正常，而TTP延長；Ⅰ2期：rCBV正?；蛘咻p度升高，rCBF正?；蛘咻p度降低，MTT與TTP延長；Ⅱ1期：rCBV正?；蛘咻p度降低，rCBF降低，MTT與TTP延長；Ⅱ2期：rCBV與rCBF降低，MTT與TTP延長。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 SCTP檢查結果

24例患者均接受SCTP檢查，頭顱CT平掃均未見明顯病灶，14例前循環(huán)TIA患者中，13例的CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常，患側與健側rTTP、rCBF及rMTT具有顯著差異（P<0.05），而rCBV無明顯差異（P>0.05），見表1。10例后循環(huán)TIA患者中，有4例患者的CTP腦灌注圖異常，其灌注參數(shù)見表2，另6例患者均無小腦以及枕葉灌注異常表現(xiàn)。

表1 13例的CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常前循環(huán)TIA患者的灌注參數(shù)比較

表1 13例的CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常前循環(huán)TIA患者的灌注參數(shù)比較

組別 r T T P ( s ) r C B F ( m l / 1 0 0 g · m i n ) r C B V ( m l / 1 0 0 g · m i n ) r M T T ( s ) C T P灌注異常區(qū) 1 4 . 3 4 ± 0 . 5 9 5 6 . 5 1 ± 6 . 1 4 1 2 . 7 1 ± 2 . 3 3 4 3 . 3 5 ± 2 . 4 7健側對照組 1 0 . 7 2 ± 0 . 6 3 6 6 . 5 9 ± 8 . 5 7 1 3 . 0 4 ± 1 . 6 2 3 6 . 8 1 ± 4 . 2 0 t 1 4 . 5 8 3 -3 . 0 2 2 -0 . 3 8 1 4 . 2 4 5 P值 0 . 0 0 0 0 . 0 0 7 0 . 7 0 9 0 . 0 0 1

表2 4例CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常后循環(huán)TIA患者的灌注參數(shù)

2.2 SCTA檢查結果

SCTA檢查顯示13例前循環(huán)血管病變患者，其中，7例為頸內(nèi)動脈起始段狹窄，4例為大腦中動脈狹窄，2例為頸總動脈遠段狹窄；8例為后循環(huán)血管病變，其中，4例椎動脈起始段狹窄，1例基底動脈狹窄，3例大腦后動脈狹窄，其中有2例同時存在前后循環(huán)血管病變，包括1例為頸內(nèi)動脈起始段狹窄伴大腦后動脈狹窄和1例大腦前動脈狹窄伴大腦后動脈起始部狹窄；3例經(jīng)SCTA檢查呈陰性，其中1例為前循環(huán)TIA，2例為后循環(huán)TIA。21例存在血管病變患者中，16例為輕度狹窄，5例為中-重度狹窄，未見血管閉塞。

2.3 腦梗死前臨床分期

17例CTP腦灌注圖像異常者腦梗死前臨床分期：3例為Ⅰ1期，7例為Ⅰ2期，4例為Ⅱ1期，3例為Ⅱ2期。隨訪顯示，除Ⅱ2期患者中有1例在CT檢查后第7d發(fā)生腦梗死外，其余患者均正常。

3 討論

腦CTP成像主要是應用監(jiān)測非離子型碘對比劑與各時間點CT增強值之間的線性關系變化來反應腦血流動力學變化，同時以TDC曲線來反應血流灌注參數(shù)，而CT血流灌注參數(shù)主要反應了生理功能變化情況，故腦部CTP成像屬于功能性檢查［5］。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊脫落以及顱內(nèi)外腦動脈狹窄是誘發(fā)TIA的住院原因，且可能發(fā)展成為腦梗死［6］。趙焱［7］等認為，嚴重頸動脈顱外段狹窄是誘發(fā)TIA最主要的原因，認為腦血流動力學變化對于TIA的診斷具有重要意義。本研究中，14例前循環(huán)TIA患者中，13例CTP檢查顯示灌注異常，且灌注異常區(qū)域與健側對應區(qū)的rCBF比例在0.5以上，認為本組TIA患者的腦灌注異常區(qū)域具有可逆性。14例前循環(huán)TIA患者中，13例經(jīng)CTA檢查顯示存在頸內(nèi)動脈狹窄，而這13例患者均存在CTP腦血流灌注異常，認為靜脈動脈血管狹窄是誘發(fā)前循環(huán)TIA的主要原因。而有1例前循環(huán)TIA患者經(jīng)CTA檢查未見血管病變，而其灌注參數(shù)顯示臨床分期為Ⅰ2期，可能是由于腦血管發(fā)生一過性痙攣等導致其血流動力學變化所致。13例經(jīng)CTP檢查顯示灌注異?；颊叩幕紓萺TTP、rCBF及rMTT較健側顯著提高，而兩側rCBV無明顯差異，證實了TIA患者存在特征性腦血流動力學變化，但rCBV對于腦血流動力學變化的敏感性不足。故認為應用CTP成像結合CTA呈現(xiàn)，充分分析前循環(huán)TIA患者的病情以及病因非常必要。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎底動脈TIA患者如未經(jīng)及時處理而發(fā)展成為椎基底動脈血栓時，死亡率可高達20%-30%，故早期準確診斷和干預治療非常重要［8］。本研究中，10例后循環(huán)TIA患者接受了CTP檢查，由于枕葉是基底節(jié)面中后部位循環(huán)的主要供區(qū)，故選擇枕葉進行CTP檢查［9］。CTP檢查結果顯示，4例檢出腦灌注異常，同時進行CTA檢查顯示，有3例為大腦后動脈狹窄，1例為基底動脈斑塊形成合并狹窄。腦灌注參數(shù)顯示，患者的MTT與TTP延遲，rCBV正?；蜉p度升高，rCBF輕度降低，提示該區(qū)域內(nèi)的灌注壓降低，主要通過毛細血管以及小動脈平滑肌代償性擴張以使血流動力學維持穩(wěn)定性，這與血流動力學異常引起TIA的觀點相符。4例椎動脈起始段狹窄患者并未見明顯灌注異常，可能是由于椎動脈對該部位血供影響較小的原因。有3例經(jīng)SCTA檢查呈陰性，也無腦灌注異常，認為可能是由于交感神經(jīng)興奮或者體位變化等引起循環(huán)缺血。綜合病例資料認為，后循環(huán)TIA可能是由多因素共同作用引起，應用SCTP可評估患者的病情，并進行梗死前分期，結合SCTA檢查能夠定位臨床表現(xiàn)相關血管病變，這對于本病的病因診斷具有重要意義。

綜上所述，SCTP檢查能夠為TIA的診斷提供可靠血流動力學變化信息，聯(lián)合應用頭頸部SCTA檢查有利于指導臨床診斷、治療決策以及療效評價，值得推廣應用。

［1］譚琦，孫凌瑜，何國榮等.短暫性腦缺血發(fā)作的動態(tài)CT灌注成像與缺血再發(fā)作的關系［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（1）：5-9.

［2］李萍，張在人，趙雁鳴等.多層CT腦灌注成像與CT血管成像診斷頸動脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作［J］.實用放射學雜志，2009，25（8）：1079-1082.

［3］梁晨陽，王振常，鮮軍舫等.短暫性腦缺血發(fā)作時間與預后的CT灌注成像實驗研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19（16）：2469-2472.

［4］程雪，王剛，張祥林等.CT灌注成像在急性缺血性腦血管病中的應用［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（17）：2647-2648.

［5］李瑜霞，李永秋，劉素之等.短暫性腦缺血發(fā)作患者的CT灌注成像：前瞻性病例系列研究［J］.國際腦血管病雜志，2013，21（12）：881-885.

［6］包寧.CT灌注成像與經(jīng)顱多普勒超聲對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（11）：20-21.

［7］趙焱，陶定波.CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作中的應用研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2014，13（1）：50-56.

［8］陳婷，郭大靜，趙建農(nóng)等.全腦CT灌注成像在短暫性腦缺血發(fā)作中的初步應用［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2011，33（23）：2512-2515.

［9］康孝理，許俊萍，姜丙全等.CT腦灌注成像在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（24）：28-30.

R816.1；R743.31

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.18

2014-10-10