薛允國(guó)　曾繁榮

摘要 目的 旨在觀察輸注不同比例的晶體液和膠體液對(duì)老年病人實(shí)施輕度AHH，其對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能的影響，為老年病人實(shí)施AHH及麻醉中選擇合理的補(bǔ)液方法提供科學(xué)的臨床依據(jù)。

方 法 選擇腹部擇期手術(shù)60例（65歲以上老年病人，性別不限，ASA分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上，其中胃癌手術(shù)24例，結(jié)直腸手術(shù)36例），隨機(jī)分為A、B兩組各30例：A組為膠體：晶體 2：1，B組為膠體：晶體 1：2。行輕度AHH，15ml/kg，40min輸完，輸液速度15-25/min，術(shù)前禁液量及不顯蒸發(fā)量按6-8ml/kg計(jì)算，分別于AHH前（T1），AHH后（T2），AHH后45min（T3），AHH后90min（T4），從靜點(diǎn)手臂對(duì)側(cè)上肢肘正中靜脈采取血液4毫升檢測(cè)PT、APTT、TT、Fib，2毫升檢測(cè)血常規(guī)，作為凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1毫升動(dòng)脈血做血?dú)夥治觥?/p>

結(jié) 果

1. 血流動(dòng)力學(xué)變化：MAP 與HR 各組間比較無(wú)顯著差異 P>0.05，且不同時(shí)間點(diǎn) T1、T2、T3 、T4均無(wú)顯著差異性P>0.05。CVP在T1 時(shí)間點(diǎn)兩組間無(wú)顯著性差異 P>0.05，且CVP各組均逐漸增高，A組比B組CVP 更穩(wěn)定些。

2. 動(dòng)脈血?dú)?、HCT及HB的變化：HCT，HB在A，B兩組間P>0.05無(wú)顯著差異，但兩組內(nèi)HCT，HB在T1，與T2，T3，T4時(shí)間點(diǎn)的變化P<0.05具有顯著差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PH B組比A組更穩(wěn)定P<0.05，Pa。Na+、Cl-在T2-T4時(shí)間點(diǎn)A、B兩組有輕度上升，組內(nèi)比較有顯著差異性（P<0.05），K+、在T2-T4時(shí)間點(diǎn)A、B組輕度下降，組內(nèi)比較有顯著差異性P<0.05，組間無(wú)差異性。

3. 凝血功能的變化：A、B兩組PT在T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯延長(zhǎng)，但在正常值范圍，與T1，T2時(shí)間點(diǎn)對(duì)比有顯著差異。A組內(nèi)T1與T2無(wú)顯著差異P>0.05，T3與T4無(wú)顯著差異P>0.05，B組內(nèi)得到同樣的結(jié)果。APTT在T3、T4明顯延長(zhǎng)，與T1、T2比有顯著差異（P<0.05），但延長(zhǎng)未超過(guò)5秒，沒(méi)臨床意義。

結(jié) 論：

1.手術(shù)前行輕度AHH，以 15ml/kg劑量輸注1：2膠晶液和2：1膠晶液可安全用于老年人。

2.兩組稀釋液均不會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙造成異常出血，節(jié)血效果明顯。

關(guān)鍵詞：老年人 血液稀釋 凝血功能

2方法

2.1病例選擇：選擇我院2014年2月-9月?lián)衿谖改c道手術(shù)60例。要求：65歲以上老年病人，性別不限，ASA分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上，其中胃癌手術(shù)28例，結(jié)直腸手術(shù)32例。

1） 排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血，凝血功能障礙，短期應(yīng)用抗凝藥物者，嚴(yán)重器官功能障礙及術(shù)中意外失血≥500毫升者。

2） 隨機(jī)分組：A組（30例）：使用膠體：晶體 2：1

B組（30例）：使用膠體：晶體 1：2

其中用量2=1000ml 1=500ml

2.2AHH方案：

1）兩組均于插管前10分鐘兩條通道，一條為上肢靜脈，另一條為頸內(nèi)靜脈，監(jiān)測(cè)CVP，同時(shí)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，行動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。靜脈建立后開始同時(shí)輸注不同比例晶體液和膠體液，行輕度AHH，15ml/kg，40min輸完，輸液速度15-35ml/min，術(shù)前禁液量及不顯蒸發(fā)量按6-8ml/kg計(jì)算，輸液量約為全血容量的20%左右，平均每小時(shí)輸液約700-800ml，電腦輸液泵控制輸液速度及輸液總量。心率低于45次/分，血壓低于基礎(chǔ)血壓20%給予血管活性藥物處理。根據(jù)CVP、MAP調(diào)節(jié)吸入麻醉藥異氟烷的濃度（<1%）。

2.3樣本采集與檢測(cè)：

分別于AHH前（T1），AHH后（T2），AHH后45min（T3），AHH后90min（T4），從上肢肘正中靜脈采取血液4毫升檢測(cè)PT、APTT、Fib，2毫升檢測(cè)血常規(guī)，作為凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)采橈動(dòng)脈血1毫升做內(nèi)環(huán)境檢測(cè)。

2.4觀察指標(biāo)

1） 術(shù)中應(yīng)用Philips MP50多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SPO2、PETCO2、CVP，記錄T1、T2、 T3，T4各時(shí)間點(diǎn)的值。

2） 凝血功能及紅細(xì)胞壓積（HCT）：PT、APTT、PLT、FIB、HCT，動(dòng)脈血?dú)夥治龅仍诟鲿r(shí)間點(diǎn)的變。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.血流動(dòng)力學(xué)變化

MAP 與HR 各組間比較無(wú)顯著差異 P>0.05，且各組間不同時(shí)間點(diǎn) T1、T2、T3 、T4均無(wú)顯著差異性P>0.05。CVP在T1 時(shí)間點(diǎn)兩組間無(wú)顯著性差異 P>0.05，且CVP各組均逐漸增高，A組比B組CVP 更穩(wěn)定些，有一定的差異，P為0.0493，P<0.05。A、B兩組內(nèi)在T2，T3， T4點(diǎn)兩組間略有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P為0.0496（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2動(dòng)脈血?dú)狻CT及HB的變化

HCT，在A，B兩組間P>0.05無(wú)顯著差異，但兩組內(nèi)HCT，H在T1，與T2，T3，T4時(shí)間點(diǎn)的變化P<0.05具有顯著差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組內(nèi)在T3與T4時(shí)間點(diǎn)對(duì)比P>0.05無(wú)顯著差異。PH B組比A組更穩(wěn)定些，具有有差異性，P為0.049（P<0.05），Na+、Cl-在T2-T4時(shí)間點(diǎn)A、B兩組有輕度上升，組內(nèi)比較有顯著差異性（P<0.05），組間比較無(wú)顯著差異P>0.05。K+在T2-T4時(shí)間點(diǎn)A、B組均輕度下降，組內(nèi)比較有顯著差異性P<0.05，組間無(wú)差異性。見(jiàn)表2。

3 凝血功能的變化

A，B兩組之間PT、APTT、，PLT的數(shù)據(jù) 在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著差異P>0.05。A、B兩組PT在T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯延長(zhǎng)，但在正常值范圍，與T1，T2時(shí)間點(diǎn)對(duì)比有顯著差異。A組內(nèi)T1與T2無(wú)顯著差異P>0.05，T3與T4無(wú)顯著差異P>0.05，B組內(nèi)得到同樣的結(jié)果。APTT在T3、T4明顯延長(zhǎng)，與T1、T2比有顯著差異（P<0.05），但延長(zhǎng)未超過(guò)5秒，無(wú)臨床意義。A、B兩組間PLT在各時(shí)間點(diǎn)變化無(wú)顯著差異，但A、B兩組內(nèi)T2，T3，T4與T1相比明顯減少，有顯著差異性P<0.05，而兩組間T2與T3，T4時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異P>0.05。見(jiàn)表3。

討 論

1 AHH對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

老年人由于存在與年齡相關(guān)的各種疾病及組織器官退行性改變，自身生理儲(chǔ)備功能下降，對(duì)麻醉藥物及手術(shù)的耐受性差，麻醉的安全系數(shù)變小，老年人的麻醉必須在嚴(yán)密的檢測(cè)下維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。精確調(diào)整輸液量和輸血量，保持電解質(zhì)，水和酸堿平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。老年人的心臟功能儲(chǔ)備力明顯下降[1]。 因在短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體而導(dǎo)致的高容量狀態(tài)，老年人能否耐受是臨床醫(yī)生所重視的問(wèn)題之一。

AHH時(shí)機(jī)體反應(yīng)最明顯的是心血管系統(tǒng)，心率幾乎保持恒定，而心臟的心排血量迅速增加[4.5]，心排量的增加，主要是因?yàn)樾呐K的每搏輸出量增加而至。其主要機(jī)理是[6.7]：①AHH時(shí)快速增加有效循環(huán)血量，增加心臟容量負(fù)荷，通過(guò)Frank-Starling機(jī)制，心排量得以增加。②AHH實(shí)施后HCT降低，血液粘滯度、外周血管阻力均有不同程度的下降，心臟壓力負(fù)荷下降，血液流動(dòng)加速，使回心血量增加，心排量增多。CVP、PAP、PAWP的變化與CO有密切的相關(guān)性，隨CO的變化而呈線性改變。因此在實(shí)施AHH時(shí)，血容量的高負(fù)荷要與外周血管阻力的降低相互適應(yīng)，老年人的心臟儲(chǔ)備功能差，易超過(guò)心肌代償能力，出現(xiàn)心功能不全，甚至導(dǎo)致左心衰和肺水腫。麻醉中適當(dāng)?shù)募皶r(shí)的擴(kuò)充容量對(duì)預(yù)防心血管功能抑制是有利的[2]， 能夠增加組織器官的血流量[3]。因此，麻醉中要有效預(yù)防AHH對(duì)心肺功能產(chǎn)生不利影響，精確控制輸液速度，輸液量，合理控制血壓，密切監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。 2 AHH時(shí)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化

Habber[8]等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，盡管HCT下降到20%，CaO2由15.8±1.7降至9.0±1.0，而心肌的氧需及氧供，冠狀靜脈的PO2等均無(wú)變化。Poisneuille定律[9]顯示：影響血流阻力的主要因素是血液粘度。輕度HD后血液粘度降低，從而改善血液濃縮狀態(tài)，血流阻力下降

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