李盛杰，張云峰，段洪，邵標

(昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

Ludloff+Akin截骨矯形治療極重度足母外翻

李盛杰，張云峰，段洪，邵標

(昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

目的 探討Ludloff+Akin截骨矯形手術治療極重度足母外翻的療效。方法 自2010—2012年采用Ludloff+Akin截骨手術方法治療極重度足母外翻患者26 例。按常規(guī)治療足母外翻的手術方法，清除足母囊炎內(nèi)贅生物，切除骨贅，行第1跖骨基底部Ludloff截骨，跖骨遠端外移，雙頭螺釘固定，行近節(jié)趾骨Akin截骨，螺釘固定。結(jié)果 隨訪時間0.5～1年，采用美國足踝外科協(xié)會Maryland評分標準對療效進行評定，優(yōu)24 例，良1 例，中1 例，優(yōu)良率96.1%。術后無1 例出現(xiàn)截骨延遲愈合及跖骨頭缺血性壞死。1 例并發(fā)糖尿病患者，術后術口感染，經(jīng)換藥1個月后術口痊愈。結(jié)論 該手術方法是治療極重度足母外翻的首選術式，且并發(fā)癥少，療效滿意。

足母外翻；Ludloff+Akin；截骨術

昆明市第一人民醫(yī)院自2010—2012年采用Ludloff+Akin截骨手術方法治療極重度足母外翻患者26 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26 例足母外翻患者，男1 例，女25 例；年齡20～54 歲，平均34 歲。全部患者均有明顯疼痛癥狀和足母趾外翻畸形。術前站立行負重位雙足X線檢查。所測足母外翻角平均為45°(40°～50°)，第1跖骨間角平均為16°(10°～20°)，近端關節(jié)固定角平均為15°(0°～30°)。

1.2 手術方法

1.2.1 手術適應證 a)極重度足母外翻患者，疼痛癥狀明顯；b)無周圍血管神經(jīng)病變；c)跖趾關節(jié)無關節(jié)炎或退行性改變；d)足母外翻角為45°左右，第1跖骨間角14°左右。

1.2.2 操作方法 取標準足內(nèi)側(cè)直形切口，于跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)面行皮下筋膜深面解剖。保護淺表血管神經(jīng)束，清除足母囊炎內(nèi)贅生物，顯露跖骨頭骨贅，電刀標記骨贅切除部位，并切除骨贅，切除時避免超過冠狀溝。跖骨基底部由近端背側(cè)向遠端掌側(cè)實施Ludloff截骨，外移跖骨遠端后雙頭加壓螺釘固定。顯露近節(jié)趾骨截骨部位行Akin截骨，取出截骨片后雙頭螺釘固定。術畢，沖洗創(chuàng)口，縫合關節(jié)囊，逐層關閉創(chuàng)口。各足趾間內(nèi)紗布填充，繃帶包扎固定。

1.3 療效評定 采用美國足踝外科協(xié)會Maryland評分標準對療效進行評定[1]。優(yōu)：疼痛消失，畸形無復發(fā)，患足功能正常；良：偶爾輕度疼痛或矯形部分丟失，患足功能正常；中：有時疼痛，出現(xiàn)畸形但癥狀較術前減輕，患足功能尚好；差：畸形復發(fā)，疼痛明顯，患足功能差，需再次手術。

2 結(jié) 果

本組患者26 例，術后第1跖骨截骨均在2個月內(nèi)愈合，未出現(xiàn)延遲愈合及跖骨頭缺血性壞死。1 例糖尿病患者，術后術口感染，經(jīng)換藥1個月后術口痊愈。本組所有患者均隨訪0.5～1年，26 例患者優(yōu)24 例，良1 例，中1 例，優(yōu)良率96.1%。術后行患足正側(cè)斜位X線檢查，所測足母外翻角平均為18°(0°～30°)，較術前改善27°，第1跖骨間角平均為7°(6°～13°)，較術前改善7°。第1跖骨較術前平均短縮2 mm。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1 Ludloff截骨示意圖

3 討 論

3.1 手術方法的選擇 按照疾病的嚴重程度，我們可以選擇不同的治療方式，包括早期的非手術治療及中晚期的手術治療。目前報道的足母外翻矯形的手術方式有130多種，隨著醫(yī)學的發(fā)展，通過不斷的臨床實踐總結(jié)，國內(nèi)外在對足母外翻術式的選擇上已經(jīng)基本趨向統(tǒng)一，集中在10種以內(nèi)，但仍然沒有一種方法被認為是通用的、經(jīng)典的。據(jù)文獻報道，足母外翻手術并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～55%[2]。由于足母外翻患者個性之間病理變化的差異性和手術方式的多樣性，即使對于有經(jīng)驗的足踝外科醫(yī)生來說，手術并發(fā)癥的發(fā)生也是可能的。若術者不遵循足母外翻矯形的原則進行手術，將使并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯增加。目前，治療中重度足母外翻畸形時歐美國家最常選用的術式有8種：McBride手術，Chevron截骨術，Reverdin截骨術，Ludloff截骨術，Juvara截骨術，Akin截骨術，Keller截骨術，Swanson跖趾關節(jié)置換術。

圖2 外移跖骨遠端后雙頭加壓螺釘固定

圖3 顯露近節(jié)趾骨截骨部位行Akin截骨

圖4 手術前外觀像

圖5 手術后外觀像

圖6 手術前后X線對比

3.2 手術特點 Ludloff+Akin截骨術特點：第1跖骨基底部截骨，并使第1跖骨遠端向外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，結(jié)合第1足趾近節(jié)趾骨Akin截骨[3]。一般來講上述手術已成為一種普及的技術。由于注意基本解剖原則及保護跖骨頭關節(jié)囊血液供應，缺血性壞死的發(fā)生率明顯減少。面對極重度足母外翻，選取上述兩種術式的結(jié)合非常必要。

3.3 手術的適應證 原則上Ludloff+Akin截骨手術適用于極重度足母外翻。實行這種截骨術所選擇的跖骨間角為16°左右，足母外翻角超過45°，對于這樣的病例均能取得滿意的矯正效果[6]。

3.4 切口位置及截骨固定的特點 施行Ludloff+Akin截骨手術切口要采用足內(nèi)側(cè)切口，這樣可以有效暴露術區(qū)，避免損傷重要神經(jīng)血管，保護皮瓣，避免皮瓣過度牽拉而壞死，骨贅的去除不宜過多，保證骨贅切除面不要超越跖骨頭冠狀溝即可。Ludloff截骨可分段進行，先截骨后用克氏針固定，擰入固定螺釘，再進行剩余部分截骨，跖骨遠端向外推移，螺釘固定[4]。最后行第一趾骨近端Akin截骨。這樣能有效保證截骨的精確和穩(wěn)定性，且術后行走時可對截骨面產(chǎn)生一個有效應力有利于截骨愈合。術后可讓患者佩戴前足免負重支具。

3.5 并發(fā)癥及預防 Ludloff+Akin手術的主要并發(fā)癥是截骨面不愈合及術后發(fā)生跖骨頭缺血性壞死，本組無一例發(fā)生。凡術后發(fā)生跖骨頭缺血性壞死多由于局部多次截骨，術前跖趾關節(jié)有較嚴重的骨關節(jié)炎或手術操作不當?shù)纫蛩厮耓5]。預防術后發(fā)生缺血性壞死的措施：a)對術前有較嚴重的骨關節(jié)炎改變者或骨質(zhì)疏松者不宜或慎行手術；b)盡量避免在同一跖骨部多次截骨；c)保留關節(jié)囊的附著。盡管跖骨基底截骨術后經(jīng)常可在X線片上觀察到跖骨頭缺血性表現(xiàn)，這種缺血性表現(xiàn)是表明跖骨頭血循環(huán)正在重新建立，但是極少發(fā)展到缺血性壞死，但許多沒有被診斷的病例也存在。對于缺血性壞死的處理同其他關節(jié)缺血性壞死處理相似，可對壞死處進行關節(jié)清創(chuàng)和跖骨頭減壓[8]。只要按照解剖學原則進行手術操作，按適應證嚴格選擇病例，跖骨頭缺血壞死這一并發(fā)癥是可以避免的[6]。

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昆明市第一人民醫(yī)院院內(nèi)課題項目(2011KJC08)；*本文通訊作者：張云峰

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2014-05-20

李盛杰(1985- )，男，醫(yī)師，昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院，650011。