鄧桂珍，譚瑞貞，鄧玉環(huán)，邵巧儀

(南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山528000)

舉臂靠頭法糾正早產(chǎn)兒PICC異位于頸靜脈的效果觀察

鄧桂珍，譚瑞貞，鄧玉環(huán)，邵巧儀

(南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山528000)

目的 分析舉臂靠頭法在早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)異位于頸靜脈的處理效果。方法 選取2013年6月到2014年10月行PICC置管導管尖端異位于頸靜脈的早產(chǎn)兒42例作研究對象，隨機選取22例為實驗組，采用舉臂靠頭法對異位的導管進行調(diào)整，監(jiān)測調(diào)整后效果，其余20例為對照組，以常規(guī)方法調(diào)整。結果 實驗組調(diào)整次數(shù)及成功率與對照組相比較，兩者有統(tǒng)計學意義(t=3.89，χ2=78.49，均P<0.05)，而兩組機械性靜脈炎的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.874，P>0.05)。結論 采取舉臂靠頭法對PICC異位于頸靜脈進行正位，操作簡單、方便，減少病人的痛苦，減輕家庭負擔。

早產(chǎn)兒；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管；異位；糾正方法；舉臂靠頭法

早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒和超低出生體重兒，他們對于能量的需求很高，但早期大多不能完全耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)已作為常規(guī)治療手段。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally insertend central catheter，PICC)為早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給及救治提供了有力的保障，PICC在早產(chǎn)兒中已廣泛應用[1]。在臨床置管的過程中最常見的并發(fā)癥是導管異位，Dechicco等2007年研究指出PICC的異位率可高達34.2%，異位于頸內(nèi)靜脈可導致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等[2]。石英等指出可采用舉臂靠頭法正位予以糾正[3]，但在早產(chǎn)兒中PICC異位于頸靜脈的處理方法暫未見報道。南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院新生兒科對于PICC異位于頸靜脈的早產(chǎn)兒采用舉臂靠頭法進行調(diào)整，并對它的療效進行觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2014年10月在南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院新生兒科新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)住院并置入PICC后出現(xiàn)異位于頸靜脈的早產(chǎn)兒42例，其中男28例，女14例，平均胎齡(31.82±1.48)周，平均體重(1.39±0.44)kg。隨機分為實驗組和對照組。兩組患兒在置管位置及原發(fā)疾病方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

置管前已簽知情同意書，由經(jīng)過培訓有置管資質(zhì)的護士置管。兩組均采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔PICC。將患兒置于輻射搶救臺，均選擇在上肢肘部靜脈穿刺，首選貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈。體表測量方法，患兒于平臥位，置管手臂外展與軀干成90°，測量穿刺點至胸鎖關節(jié)，然后向下至第3肋間的長度[4]。按置管標準流程進行PICC置管，上肢靜脈穿刺后，導管頭端送達肩部，助手需將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側，下頜緊貼肩部，置管后采用統(tǒng)一早產(chǎn)兒平臥時常見體位上肢內(nèi)收屈肘位行床邊X線攝片。實驗組在置管后行床旁X光定位，結果確認導管尖端異位于頸內(nèi)靜脈，與放射科醫(yī)生一起測量導管頭端到肩峰的長度，馬上重新按PICC置管常規(guī)操作，將導管按測量的長度退出肩峰處，并回抽觀察血量是否豐富，將輻射搶救臺調(diào)為斜坡位，抬高床頭30°，采用舉臂靠頭法，將患兒置管側上肢在其軀干的同一平面往頭部方向上舉，使上肢與頭部形成20～30°角，緩慢送入導管；對照組將導管按測量的長度退出肩峰處，采用生理鹽水3～5mL邊脈沖邊送管。兩組病例均最多調(diào)整3次，如無法送入預插長度，不再作調(diào)整，將導管退至回血豐富的部位，當中長導管使用，注意觀察局部情況，再次床旁X光定位。

1.2.2 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管尖端的位置確定

以X線片確定導管尖端位置，以導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處為正確位置[4](第5胸椎至第6胸椎)，余均為導管異位，根據(jù)放射科醫(yī)生報告為PICC尖端位于頸內(nèi)靜脈屬于本研究的范疇。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患兒的胎齡、出生體重、置管日齡比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of gestational age, birth weight and catheter time between two groups

2.2 兩組治療效果比較

兩組患兒置管調(diào)整次數(shù)及調(diào)整成功率均存在顯著性差異(均P<0.01)，考慮實驗組患兒管道調(diào)整次數(shù)少，而且易于成功，同時兩者機械性靜脈炎發(fā)生率未見明顯差異(P>0.05)，未提示實驗組患兒更易于發(fā)生機械性靜脈炎，見表2、表3。

Table 2 Comparison of adjusting times and successful rate between two groups

表3 兩組患兒的機械性靜脈炎比較

Table 3 Comparison of mechanical phlebitis between two groups

3 討論

3.1 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管到達正確位置的重要性

早產(chǎn)兒在生后的較長一段時間必須依靠靜脈通路獲取足夠的營養(yǎng)，需使用對血管刺激較強的靜脈營養(yǎng)液，外周靜脈較難滿足，外滲機率高。葉秀楨等2008年研究指出如果對早產(chǎn)兒反復的靜脈穿刺，作為不良刺激，不但會影響體重的增長，而且疼痛的刺激會引起血氧不穩(wěn)定，呼吸暫停，反復的哭鬧煩躁也會引起顱內(nèi)壓力的改變。早產(chǎn)兒上腔靜脈長度為2～3cm，出生后身長前3個月增長11～12cm，平均每月增長3～4cm[5]，因此要確保導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處，以免因身體長高而導致導管尖端上移，在使用靜脈營養(yǎng)時增加外滲的風險，有非計劃性拔管的可能。美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔PICC材質(zhì)柔軟，無導絲引導，反復送管會引起血管收縮，造成送管困難而異位。因此對異位的導管采取有效的糾正方法會提高置管成功率，確保導管的計劃留置時間。

3.2 改變體位及上肢角度對調(diào)整經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管異位進入頸靜脈的原理

早產(chǎn)兒PICC置管從上肢的淺靜脈置管送入到上腔時，因靜脈解剖的原因，導管異位是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。當上臂與頭部的夾角<30°時，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈，并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角，導管不容易進入頸內(nèi)靜脈，也不容易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折[6]。抬高床頭30°的體位改變，可以利用重力的原理使導管尖端往上腔靜脈走向。傳統(tǒng)置管的偏頭方法多次的轉(zhuǎn)動頭部，早產(chǎn)兒也會引起血氧飽和度的波動。正在氣管插管使用呼吸機的病人，存在氣管導管松脫的可能。

3.3 正位的有效性

在胸部X光結果顯示導管異位后，需在2小時內(nèi)進行導管的調(diào)整。本次研究結果顯示實驗組調(diào)整次數(shù)及成功率與對照組相比，有顯著性差異，由此認為實驗組調(diào)整次數(shù)少，成功率高。美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔PICC材質(zhì)柔軟，無導絲引導，如果反復推注鹽水送管會引起血管收縮，導管回彈的機率較高，也存在滲出的風險，而需助手協(xié)作，而實驗組利用改變體位和改變穿刺側肢體的位置后，不用反復推注鹽水，可單人完成送管操作，成功率高。如果送管到達預留長度，回抽回血豐富，基本可以估計到達上腔靜脈[7]。由于反復送管對血管內(nèi)膜產(chǎn)生一定的刺激，對于重新調(diào)整導管尖端位置的早產(chǎn)兒常規(guī)使用喜療妥預防，本次研究中兩組病例機械性靜脈炎的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學意義，可能與調(diào)整次數(shù)限制有關。

3.4 小結

新生兒PICC異位較常見，尤其在早產(chǎn)兒，因血管細小，外周靜脈條件所限，反復的穿刺，血管收縮送管困難可能無法將導管送到正確的位置，醫(yī)護人員更需要多了解早產(chǎn)兒靜脈解剖上的特點和個體差異、患兒的體位，并且做好置管長度的準確測量，提高操作者的送管技巧，以減少導管異位的發(fā)生率[8]。對于異位于頸靜脈后的糾正處理在早產(chǎn)兒中尚無規(guī)范有效的方法可循，采用舉臂靠頭法行異位的糾正，可明顯提高留置時間，減少對于早產(chǎn)兒的不良刺激，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。

[1]Bulbul A, Okan F, Nuhoglu A. Percutaneously inserted central catheters in the newborns: A center’s experience in Turkey[J].J Matern Fetal Neonatal Med. 2010,23(6):529-35.

[2]李君,胡艷群,楊潔賢.PICC置管過程中支撐導絲撤除時機的臨床研究[J].護理學雜志,2011,26(7):7-8.

[3]石英,李艷華,易建華,等.PICC導管異位的預防與正位處理研究進展[J].護理學報,2012,19(2A):21-24.

[4]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京,人民軍醫(yī)出版社,2009:98.

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[7]戴明紅,徐兵,邢彩英,等.早產(chǎn)兒PICC置管時送管困難與導管異位關系觀察[J].中華全科醫(yī)學,2014,12(9):1489-1490.

[8]Lourenco S A, Ohara C V.Nurse knowledge about the insertion procedure for peripherally inserted lentral atheters in newborns[J].Rev Lat Am Enfermaqem,2010,18(2):180-195.

[專業(yè)責任編輯：周熙慧]

Effect of lifting arm abutting head method on correcting displacement of PICC into internal jugular vein in preterm infants

DENG Gui-zhen,TAN Rui-zhen,DENG Yu-huan,SHAO Qiao-yi

(FoshanMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity;GuangdongFoshan528000,China)

Objective To analyze the effect of lifting arm abutting head method on correcting displacement of PICC into internal jugular vein in preterm infants. Methods Between June 2013 to October 2014 42 premature infants with peripherally inserted central catheter (PICC) heterotopia were selected in the study. Twenty-two of them were randomly selected in experimental group and they adopted the method of lifting arm abutting head to correct catheter heterotopia. The remaining 20 cases were in control group and adopted conventional method. Results There was statistical significance in the differences of adjusting times and successful rate between the control group and the experimental group (t=3.89,χ2=78.49,P<0.05), while there was no significant difference in the incidence of mechanical phlebitis (χ2=0.874,P>0.05).Conclusion Lifting arm abutting head method to adjust PICC heterotopia is simple and easy to operate. It can not only help to reduce the pain of patients, but reduce patients’ family burden.

premature infants; peripherally inserted central catheter (PICC); ectopic; correct method; lift arm abutting head method

2015-01-15

鄧桂珍(1971-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理方面工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.083

R722.6

A

1673-5293(2015)03-0631-03