王鋼 魏寬海

?

·述評(píng)·

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的診斷與治療

王鋼 魏寬海

肩關(guān)節(jié)；骨折-后移位；內(nèi)固定；置換

肩關(guān)節(jié)后脫位臨床少見，約占全部肩關(guān)節(jié)脫位的1%～5%[1]。而后脫位合并肱骨近端骨折更為罕見，約占肩部骨折脫位的0.9%[2]，這種損傷國內(nèi)外文獻(xiàn)都報(bào)道較少。由于缺乏足夠的病例及經(jīng)驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位臨床極易漏診，有文獻(xiàn)報(bào)道漏診率高達(dá)60%[3]。誤診后由于脫位沒有得到及時(shí)復(fù)位，后期即使手術(shù)也易出現(xiàn)后方不穩(wěn)定；骨折不復(fù)位，則導(dǎo)致畸形愈合，甚至出現(xiàn)肱骨頭壞死，從而影響患肩功能。本文就肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位這一少見損傷，從病因、病理改變及診斷與治療等方面，結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)作一評(píng)述。

一、病因及病理

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位常見的病因有癲癇、電擊傷、高處墜落傷及交通事故，其中以癲癇發(fā)作最為常見，年齡段則以青壯年最為多見[4]。損傷后的病理改變主要為兩種：肩關(guān)節(jié)后脫位及肱骨頭前上方壓縮骨折。其中后者主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)后上方的骨折及骨質(zhì)壓縮，也稱為反Hill-Sachs損傷。這兩種損傷的存在，都容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定，出現(xiàn)疼痛或再脫位。其他可能伴發(fā)的肩關(guān)節(jié)損傷有：肱骨外科頸骨折、肩袖損傷等。

二、診斷

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的發(fā)生率高，除了病例少、經(jīng)驗(yàn)缺乏外，也與詢問病史、查體不夠詳細(xì)以及X線檢查不規(guī)范有關(guān)。

首先是病史，對(duì)于有癲癇病史的患者，如果合并有肩部疼痛，要考慮肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的可能性。其次，詳細(xì)的體格檢查，對(duì)于肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的針對(duì)具有非常重要的意義。這種損傷的臨床體征可有如下特點(diǎn)：(1)畸形：主要表現(xiàn)為方肩畸形，以及肱骨頭后脫位后前方皮膚緊張導(dǎo)致喙突明顯突出，尤其是與健側(cè)對(duì)比更加明顯；(2)關(guān)節(jié)盂空虛；(3)由于沒有喙突的阻擋，這種損傷的彈性固定不是特別明顯。

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的誤診率高，與醫(yī)師不了解標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片有關(guān)，或放射科不能照出標(biāo)準(zhǔn)的X線片有關(guān)，在國內(nèi)大部分醫(yī)院甚至部分三甲醫(yī)院都存在這個(gè)問題。標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)損傷系列片包括[5]：(1)肩關(guān)節(jié)正位片(圖1)：其實(shí)應(yīng)該稱作盂肱關(guān)節(jié)正位片，要點(diǎn)是球管應(yīng)與關(guān)節(jié)盂平行。(2)肩關(guān)節(jié)側(cè)位片(圖2)：也稱肩胛骨側(cè)位片，球管應(yīng)與關(guān)節(jié)盂垂直，正常的肩關(guān)節(jié)在這張片上呈現(xiàn)為Y型，因此有人又將這張片稱為Y位片。(3)腋位片(圖3)：靶板置于肩關(guān)節(jié)上方，球管從腋窩向上照。患者肩部損傷時(shí)往往因?yàn)樘弁床荒軘[出標(biāo)準(zhǔn)的腋位，可以照改良的腋位片見圖4，即用健手托住患側(cè)肘部將身體后仰，球管從上向下照射。在肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片中，肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的表現(xiàn)主要有：正位片上可見到肱骨頭與肩胛盂重疊，表現(xiàn)為“新月征”，盂肱關(guān)節(jié)間隙消失；側(cè)位片及腋位片上可看到肱骨頭脫位于肩胛盂的后方，并可顯示小結(jié)節(jié)骨折及合并的反Hill-Sachs損傷。從而可明確診斷，防止誤診或漏診。

圖1 肩關(guān)節(jié)正位片

圖2 肩關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖3 腋位片

圖4 改良腋位片

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)在的大部分醫(yī)院都有了CT，三維CT可以清晰的顯示關(guān)節(jié)的斷層并可進(jìn)行重建，這對(duì)于關(guān)節(jié)周圍損傷明確診斷具有重要意義。同樣，對(duì)于肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位，通過三維CT可以明確診斷。肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位三維CT的主要表現(xiàn)為：在水平位上可以看到肩關(guān)節(jié)后脫位、小結(jié)節(jié)骨折以及小結(jié)節(jié)后方的骨質(zhì)壓縮，即反Hill-Sachs損傷(圖5)；在重建片上可以清晰地看到肩關(guān)節(jié)后脫位及小結(jié)節(jié)的骨折(圖6)。

圖5 肩關(guān)節(jié)CT水平位上可見肩關(guān)節(jié)后脫位及反Hill-Sachs損傷

圖6 三維CT重建顯示肩關(guān)節(jié)后脫位

三、治療

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的治療主要有兩大類：切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換。其中切開復(fù)位內(nèi)固定最為常用。

(一)切開復(fù)位內(nèi)固定

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法主要有：植骨肱骨頭重建[6]和肩胛下肌止點(diǎn)內(nèi)移填充骨缺損[7]。其中后者由于不是解剖重建，目前已很少用。而植骨肱骨頭重建往往可以達(dá)到較好的臨床效果，其手術(shù)主要包括兩個(gè)方面：(1)肩關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位；(2)小結(jié)節(jié)骨折復(fù)位及反Hill-Sachs損傷的處理。眾所周知肩關(guān)節(jié)前脫位，急診復(fù)位非常重要，但有文獻(xiàn)報(bào)道：目前還沒有肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位急診閉合復(fù)位成功的病例[8]，因此這種后脫位的治療主要是通過切開復(fù)位獲得。本文就這種手術(shù)方式的操作過程進(jìn)行詳述。

患者全麻后取沙灘椅位，將患肩完全置于手術(shù)床外，以便于術(shù)中活動(dòng)，從而利于復(fù)位及固定等手術(shù)操作。手術(shù)入路取常規(guī)的胸大肌三角肌入路，皮膚切口可以用常規(guī)的喙突到三角肌止點(diǎn)斜行切口，也可用腋褶切口。切開皮膚及皮下組織后，顯露頭靜脈并將其拉向外側(cè)。自胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，找到喙突并將聯(lián)合腱拉向內(nèi)側(cè)，尋找肱二頭肌長頭腱，在其內(nèi)側(cè)即為肱骨小結(jié)節(jié)。仔細(xì)分離小結(jié)節(jié)骨折塊，并將其附著的肩胛下肌一起向內(nèi)側(cè)掀起。切開下方的關(guān)節(jié)囊并向上下延長，顯露盂肱關(guān)節(jié)?？梢婋殴穷^脫位于肩胛盂的后側(cè)，通過牽引并用撬鉤輔助將肩關(guān)節(jié)復(fù)位，可見肱骨頭前上方關(guān)節(jié)面壓縮，即反Hill-Sachs損傷。將關(guān)節(jié)面連同其下的軟骨下骨翹起，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，可見下方骨質(zhì)缺損，取自體髂骨進(jìn)行填充植骨，植骨后進(jìn)行固定。固定材料可選用可吸收螺釘或空心釘，通常用2枚空心釘進(jìn)行固定，但無論用哪種材料均需進(jìn)行埋頭以避免關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊。處理好反Hill-Sachs損傷后將小結(jié)節(jié)復(fù)位，用空心釘進(jìn)行固定，并修復(fù)上下方的關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)腔閉合。最后檢查是否合并有肩袖損傷，如果有，用錨釘進(jìn)行修復(fù)。

術(shù)后用外旋包將患肩固定于外旋30°位，以利于后側(cè)關(guān)節(jié)囊及盂唇的修復(fù)，減少后方不穩(wěn)定的發(fā)生。6周后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，但注意3個(gè)月內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。

(二)肩關(guān)節(jié)置換

肩關(guān)節(jié)置換的指征為[8]：(1)反Hill-Sachs損傷關(guān)節(jié)面超過肱骨頭關(guān)節(jié)面的40%；(2)陳舊性損傷；(3)肱骨頭壞死。這三種情況如果采用切開復(fù)位內(nèi)固定效果較差，因此建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。

關(guān)節(jié)置換可以采用單純的表面置換[9]，也可以采用普通的半肩置換[3]或全肩關(guān)節(jié)置換[10]，如果合并不可修復(fù)的肩袖損傷也可以進(jìn)行反肩置換[11]。肩關(guān)節(jié)置換的入路、手術(shù)操作及要點(diǎn)與其他肱骨近端骨折的關(guān)節(jié)置換相同，在此不再贅述。

四、預(yù)后

肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位臨床容易漏診，一旦漏診損傷得不到及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致一系列的后遺癥，主要包括：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，從而嚴(yán)重地影響患者的生活及工作質(zhì)量。因此，及時(shí)的診斷和正確的治療具有重要的意義。

Robinson等[4]報(bào)道了26例患者共28個(gè)患肩進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后隨訪2年，Constant評(píng)分為83.5分，功能良好。北京積水潭醫(yī)院的Liu等[8]報(bào)道了一組共22例患者，平均年齡41.7歲，傷后平均49.5(4～148) d進(jìn)行手術(shù)，平均隨訪38.1個(gè)月。其中18例進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定，4例采用了半肩置換，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)再次后脫位。其中切開復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)后Constant評(píng)分為85.1分，半肩置換的術(shù)后Constant評(píng)分為78.5分，兩者均功能良好，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cautero等[3]報(bào)道了1例癲癇發(fā)作引起的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的患者，雙側(cè)均進(jìn)行了肱骨頭置換，術(shù)后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均獲得了滿意的效果：穩(wěn)定性良好、力量接近正常、主被動(dòng)活動(dòng)正常。

[1] Bock P, Kluger R, Hintermann B. Anatomical reconstruction for Reverse Hill-Sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture: a case series of six patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007,127(7):543-548.

[2] Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report[J]. J Bone Joint Surg Am，1980,62(5):897-908.

[3] Cautero E, Gervasi E.Locked bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder in an epileptic patient: case report[J].Joints，2014,2(3):146-148.

[4] Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, et al. Complex posterior fracture-dislocation of the shoulder epidemiology,injury patterns, and results of operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89 (7): 1454-1466.

[5] Devang MG. The trought line sign[J]. Radiology, 2002,224:485-486.

[6] Gerber C, Lambert SM. Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(3):376-382.

[7] McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am,1952,24(3):584-590.

[8] Liu X, Zhu Y, Lu Y, et al. Locked Posterior Shoulder Dislocation Associated With Isolated Fractures of the Lesser Tuberosity: A Clinical Study of 22 Cases With a Minimum of 2-Year Follow-up[J].Orthop Trauma, 2015,29(6):271-275.

[9] Kappe T, Elsharkawi M, Reichel H, et al.. Cemented humeral surface replacement for a locked posterior fracture-dislocation: a case report[J]. J Orthop Trauma，2011,25:e90-e93.

[10] Cheng SL, Mackay MB, Richards RR. Treatment of locked posterior fracture-dislocations of the shoulder by total shoulder arthroplasty[J]. J Shoulder Elbow Surg,1997,6(1):11-17.

[11] Mansat P, Bonnevialle N. Treatment of fracture sequelae of the proximal humerus: anatomical vs revease shoulder prosthesis[J]. Int Ortho,2015,39(2):349-354.

(本文編輯：胡桂英)

王鋼,魏寬海.肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的診斷與治療[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2015,3(3):130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.001

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

王鋼,Email:wgfr@163.com

2015-07-06)