熊 偉，李富宇，溫爾剛，俞小炯，董 科

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

前入路繞肝提拉法半肝切除術(shù)的臨床效果分析

熊 偉1，2，李富宇1，溫爾剛2，俞小炯2，董 科2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

目的 探討前入路繞肝提拉法半肝切除的臨床實用性和安全性。方法 48例行半肝切除術(shù)的患者中，前入路繞肝提拉法半肝切除(前入路組)與傳統(tǒng)路徑半肝切除(傳統(tǒng)路徑組)各一半。比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后肝功能、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；前入路組術(shù)中失血量、血漿引流量、住院時間均少于傳統(tǒng)路徑組，術(shù)后3天和7天肝功能指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 前入路繞肝提拉法半肝切除是安全實用的，更符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則，較傳統(tǒng)術(shù)式出血更少，利于術(shù)后肝功能恢復(fù)，能最大限度保護(hù)剩余肝臟的功能，有利于患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

前入路；繞肝提拉法；半肝切除

隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的提高，肝臟腫瘤的半肝切除已日益常規(guī)普及。精準(zhǔn)切除肝臟腫瘤、提高對巨大肝臟腫瘤的切除率、有效控制術(shù)中出血、降低手術(shù)對于患者肝功的影響以及提高肝臟惡性腫瘤患者術(shù)后生存率成為當(dāng)前肝臟腫瘤手術(shù)所關(guān)注的重要問題。2001年Belghiti報告采用肝后下腔靜脈前間隙置帶提拉肝臟輔助下，在不先游離肝臟的情況下完成右半肝切除術(shù)，提高了半肝切除的安全性[1，2]。隨著手術(shù)操作技術(shù)的提高，在該術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展的前入路繞肝提拉法已應(yīng)用于肝臟腫瘤半肝切除術(shù)。四川省人民醫(yī)院肝膽外科2013年1月至2014年1月施行半肝切除患者48例，其中前入路繞肝提拉法與傳統(tǒng)路徑半肝切除各占一半，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中行前入路繞肝提拉法半肝切除24例(前入路組)，男18例，女6例；右半肝切除14例，左半肝切除10例；年齡36～65歲[(44.1±21.3)歲]；原發(fā)性肝細(xì)胞癌14例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例，肝海綿狀血管瘤6例；術(shù)前24例患者肝功能Child A級。傳統(tǒng)路徑半肝切除24例(傳統(tǒng)路徑組)，男17例，女7例；右半肝切除13例，左半肝11例；年齡34～63歲[(43.6±19.3)歲]；原發(fā)性肝細(xì)胞癌16例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例，肝海綿狀血管瘤3例；術(shù)前24例患者肝功能Child A級。兩組患者病情、肝功能指標(biāo)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。手術(shù)均由同一治療組完成，術(shù)前充分與患者溝通，簽署知情同意書，整個治療過程完全符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。

1.2 手術(shù)方法 ①前入路繞肝提拉法半肝切除術(shù)：解剖第一肝門，游離出患側(cè)肝動脈、門靜脈及膽管。解剖第二肝門顯露肝右靜脈與肝中、肝左靜脈(共干)之間的肝上靜脈陷窩。游離肝后下腔靜脈，結(jié)扎離斷該處可見肝短靜脈。緊貼尾狀突足側(cè)沿下腔靜脈右前壁，伸入長止血鉗向第二肝門方向肝上靜脈陷窩處進(jìn)行分離，鈍性分離肝后間隙，建立肝后隧道。用止血鉗牽引一根彈力帶穿過此隧道。懸吊帶固定后，結(jié)扎患側(cè)的肝動脈和門靜脈?？刂浦行撵o脈壓至3～5 cmH2O后，在提拉帶的指示下于正中裂切開離斷肝實質(zhì)，直達(dá)下腔靜脈前方，在肝外結(jié)扎患側(cè)肝靜脈，離斷患側(cè)肝周韌帶，逆行或順行切除病肝。在本組患者中有2例腫瘤侵犯肝后下腔靜脈，3例肝組織與肝后下腔靜脈致密粘連，1例因腫瘤巨大致肝后下腔靜脈難以充分顯露，上述6例不能建立肝后隧道而無法安置選吊帶，我們采取游離肝下、肝上下腔靜脈，預(yù)置阻斷帶。后結(jié)扎患側(cè)肝動脈和門靜脈，控制中心靜脈壓后離斷肝實質(zhì)，預(yù)計靠近下腔靜脈時從尾狀突足側(cè)向上仔細(xì)游離離斷肝實質(zhì)，逐步顯露下腔靜脈，縫扎所見肝短靜脈，達(dá)第二肝門處充分暴露下腔靜脈行患側(cè)半肝切除。②傳統(tǒng)路徑半肝切除術(shù)：游離肝周韌帶、患側(cè)肝臟，阻斷第一肝門，一次阻斷時間控制在15分鐘內(nèi)，間歇開放時間為10分鐘，控制中心靜脈壓至3～5 cmH2O后離斷肝實質(zhì)及出入肝的血管、膽道，切除患側(cè)肝臟。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功恢復(fù)情況、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中的意外損傷。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，前入路組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)路徑組(P< 0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后3天和7天肝功能指標(biāo)比較 前入路組術(shù)后肝功能恢復(fù)明顯快于傳統(tǒng)路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3天和7天肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥比較 前入路組血漿引流量、住院時間均少于傳統(tǒng)路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；前入路組發(fā)生并發(fā)癥6例(25.0%)，傳統(tǒng)路徑組發(fā)生并發(fā)癥9例(37.5%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況及并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 關(guān)于前入路肝切除術(shù) 在傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)中是先充分游離肝臟周圍組織，將病變肝臟托出充分暴露于手術(shù)視野中，然后開始切肝。但由于肝臟腫瘤巨大或肝臟位置深在，在游離暴露病變肝臟過程中不可避免地對腫瘤進(jìn)行擠壓，甚至?xí)?dǎo)致腫瘤破裂出血，從而引起腫瘤細(xì)胞的播散以及撕裂肝靜脈、下腔靜脈導(dǎo)致大出血、空氣栓塞[3]。而在肝切除手術(shù)過程中因為擠壓肝臟及腫瘤導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿門靜脈或肝靜脈系統(tǒng)播散，是肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的一個極為重要的因素[4]。前入路肝切除術(shù)的優(yōu)勢在于離斷肝實質(zhì)后游離切除病變肝臟，減少傳統(tǒng)路徑方法術(shù)中搬動、擠壓肝臟造成腫瘤細(xì)胞通過門靜脈系統(tǒng)的肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移和通過肝靜脈的全身播散轉(zhuǎn)移概率[5]。有研究表明采用前入路方法切除右肝巨塊腫瘤的中位生存時間高于傳統(tǒng)徑路方法，并且術(shù)中出血量顯著減少[6]。但是前入路肝切除術(shù)局限性在于因為無法用手在肝后托起并壓迫肝臟止血，因此離斷肝斷面深部遇到出血時難以控制。

3.2 關(guān)于繞肝提拉法半肝切除術(shù) 繞肝提拉法半肝切除術(shù)是在肝后下腔靜脈左前方有一無血管區(qū)域放置懸吊帶，在離斷肝實質(zhì)過程中懸吊肝臟，指引肝切除的方向避免損傷下腔靜脈，并且可以控制離斷深部肝實質(zhì)出現(xiàn)的出血[7，8]。由于保留了健側(cè)肝正常血流，避免了健側(cè)肝缺血再灌注損傷，最大程度地維護(hù)健側(cè)肝功能[9]。腸系膜血流仍可通過健側(cè)肝臟回流入體循環(huán)，不會因肝門阻斷造成腸道細(xì)菌以及內(nèi)毒素移位和腸黏膜損傷。本研究表明，繞肝提拉法肝切除術(shù)中出血量要明顯低于傳統(tǒng)路徑肝切除Pringle阻斷法，總手術(shù)時間略有延長，但是從患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后住院時間等可以看出：術(shù)中嚴(yán)格控制出血，輕柔操作長達(dá)4、5小時的手術(shù)，相對于30分鐘快速完成但出血多、組織損傷重的同類手術(shù)相比，患者術(shù)后的情況更好。這種手術(shù)時間相對較長，但術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)更符合外科手術(shù)的基本原則[10]。

但繞肝提拉法目前主要風(fēng)險在于游離肝后下腔靜脈前方建立肝后隧道時，有可能造成肝短靜脈或下腔靜脈損傷引起出血[11]。本研究中前入路繞肝提拉法半肝切除術(shù)組中有6例患者因不同原因不能建立肝后隧道而無法安置選吊帶行繞肝提拉法，我們采取游離肝上、肝下下腔靜脈，預(yù)置腔靜脈阻斷帶后離斷肝實質(zhì)后游離切除病變肝臟。術(shù)中存在沒有提拉帶指示下斷肝損傷肝短靜脈或下腔靜脈導(dǎo)致出血的風(fēng)險可能，因此我們在斷肝操作中預(yù)計靠近下腔靜脈時，從尾狀突足側(cè)向上仔細(xì)游離離斷肝實質(zhì)，逐步顯露下腔靜脈，縫扎所見肝短靜脈，達(dá)第二肝門處充分暴露下腔靜脈并離斷縫扎所見肝短靜脈，術(shù)中沒有出現(xiàn)損傷血管而導(dǎo)致的出血。

本研究中，兩組患者術(shù)前肝功能狀況無顯著性差異，而術(shù)后第3天和第7天的肝功能比較前入路組明顯好于傳統(tǒng)路徑組。有些病例甚至第7天時AST、ALT及黃疸指數(shù)可達(dá)到正常指標(biāo)。同時由于前入路繞肝提拉法阻斷徹底，時間不受限制，所以斷肝可以更從容，斷面處理起來也從容。使術(shù)后膽漏、肝周積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生率大大下降。在本研究中，傳統(tǒng)路徑組中有1例患者死于術(shù)后肝功能衰竭，因為前入路組行右半肝切除病例中右肝腫瘤較大，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面對膈肌的激惹。術(shù)后4例出現(xiàn)胸腔積液，傳統(tǒng)路徑組有3例出現(xiàn)胸腔積液，上述病例均為胸腔少量積液，后均自行吸收。

通過本研究，我們認(rèn)為前入路繞肝提拉法半肝切除術(shù)是一種安全合理、并發(fā)癥低的術(shù)式，更符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則，比傳統(tǒng)術(shù)式出血更少，減輕缺血再灌注損傷，利于術(shù)后肝功能恢復(fù)，能最大限度保護(hù)剩余肝臟的功能，有利于患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

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Analysis of clinical efficacy of hemihepatectomy using the anterior approach with liver hanging maneuver

XIONGWei1，2，LIFu-yu1，WENEr-gang2，YUXiao-jiong2，DONGKe2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.DepartmentofHepatobiliarySurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeoplesHospital，Chengdu610072，China)

LIFu-yu

Objective To investigate the operation safety and clinics significance of hemihepatectomy using anterior approach with liver hanging maneuver.Methods Forty-eight patients undergoing hemihepatectomy were divided into two groups，24 in each group.Group A

the anterior approach with liver hanging maneuver while group B received the traditional path.The amount of intraoperative bleeding，time of operation，postoperative liver function，liver function recovering，and complications were compared between the two groups.Results All operations were performed smoothly.There was no difference in the time of operation between two groups.The amount of intraoperative bleeding，plasma volume during operation，time in the hospital and complications in the group A were less than that in the group B.The liver function indexes such as ALT，AST and TB after 3 and 7 days of operation in the group A were better than that in the group B(allP< 0.05).Conclusion The anterior approach with liver hanging maneuver is safe and practical.It is more in line with the principle of tumor disease-free of tumor operation.It also has advantages of less bleeding than traditional surgery that is beneficial for the recovery of postoperative liver function，maximizes the protection of residual liver function，and thus is conducive to the rehabilitation of patients.Therefore，it is worthy of clinical application.

Anterior approach；Liver hanging maneuver；Hemihepatectomy

四川省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研基金(編號：070091)

李富宇

R737.7；R61

A

1672-6170(2015)01-0107-03

2014-08-14；

2014-09-23)