楊國青

·短篇論著·

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間的影響因素研究

楊國青

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間的影響因素。方法 收集2010年5月—2012年7月濮陽市油田總醫(yī)院ICU收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者35例，根據(jù)有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間將患者分為≤7 d組15例和>7 d組20例?；颊呷朐汉蠹词占R床資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、插管前無創(chuàng)機械通氣治療情況及患者是否意識清楚等；待患者行經(jīng)口氣管插管后，觀察是否出現(xiàn)血壓下降、消化道出血、發(fā)熱等并發(fā)癥。同時記錄患者治療前實驗室檢查結(jié)果，包括心率、平均動脈壓(MAP)、動脈血氣分析指標(biāo)〔pH值、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕、總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(pre-Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)、血氯(Cl-)及血常規(guī)〔白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細胞百分比(NEU%)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞比容(HCT)〕。結(jié)果 (1)臨床資料：兩組患者糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、吸煙史陽性率及插管前使用無創(chuàng)呼吸機、意識清楚者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；>7 d組患者腦梗死發(fā)病率及插管后消化道出血、發(fā)熱、血壓下降發(fā)生率均高于≤7 d組(P<0.05)。(2)實驗室檢查結(jié)果：治療前兩組患者MAP、BUN、Cr、K+、Cl-、WBC、RBC、PLT、NEU%、Hb、HCT、pH值及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；>7 d組患者心率高于≤7 d組，TP、Alb、pre-Alb、Na+及PaO2低于≤7 d組(P<0.05)。結(jié)論 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者出現(xiàn)機械通氣并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)水平及呼吸功能降低等均能延長有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間，因此在行有創(chuàng)機械通氣前應(yīng)加強檢測各類指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床工作，改善患者預(yù)后。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；呼吸，人工；通氣時間；影響因素

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床較嚴(yán)重的慢性肺部疾病，表現(xiàn)為氣流持續(xù)受限，且病情呈進行性發(fā)展[1]。隨著人口老齡化進程加劇、環(huán)境污染加重，COPD發(fā)病率呈升高趨勢，致死人數(shù)也不斷增加。COPD的發(fā)生易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭因其病理狀態(tài)復(fù)雜，易誘發(fā)呼吸道感染、低氧血癥及右心衰竭等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。有創(chuàng)機械通氣是臨床公認(rèn)的治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效手段之一，但部分患者會產(chǎn)生呼吸機依賴或治療無效而死亡，因此，探尋影響機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的相關(guān)因素對提高治療效果具有重要意義。有臨床研究顯示，有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間延長會影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果。為此，本研究探討了COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月—2012年7月濮陽市油田總醫(yī)院ICU收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者35例，均行有創(chuàng)機械通氣治療，且臨床資料完整，符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及第6版《內(nèi)科學(xué)》中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間將患者分為≤7 d組15例和>7 d組20例，其中在7 d內(nèi)拔除氣管插管后仍需行無創(chuàng)機械通氣治療但未再次行有創(chuàng)機械通氣患者納入≤7 d組?！? d組中男11例，女4例；年齡60～83歲，平均年齡(76±6)歲；>7 d組中男14例，女6例；年齡62～82歲，平均年齡(75±7)歲。兩組患者性別(χ2=0.047)、年齡(t=0.444)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者進入ICU后即行對癥治療，包括抗感染、平喘、祛痰、補充水電解質(zhì)及營養(yǎng)支持等。在對癥治療基礎(chǔ)上行有創(chuàng)機械通氣，具體操作如下：經(jīng)口氣管插管后選用德國Drager公司生產(chǎn)的EVITA4呼吸機進行有創(chuàng)機械通氣，初始使用容量型輔助控制通氣(ACMV)模式，觀察患者是否出現(xiàn)自主呼吸，若有則改用同步間歇指令性通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，隨著通氣時間延長和病情改善，逐漸降低SIMV頻率和PSV支持水平，直至SIMV降為8次/min，PSV降為13 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時改為PSV模式，持續(xù)通氣24 h，若患者無異常則拔除氣管插管或轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機械通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院后即收集臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病(如腦梗死、高血壓、糖尿病等)、插管前無創(chuàng)機械通氣治療情況及患者是否意識清楚等；待患者行經(jīng)口氣管插管后，觀察是否出現(xiàn)血壓下降、消化道出血、發(fā)熱等并發(fā)癥。同時記錄患者治療前實驗室檢查結(jié)果，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氣分析指標(biāo)〔pH值、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕、血生化指標(biāo)〔總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(pre-Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)、血氯(Cl-)〕及血常規(guī)〔白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細胞百分比(NEU%)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞比容(HCT)〕。比較兩組患者臨床資料及治療前實驗室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、吸煙史陽性率及插管前使用無創(chuàng)呼吸機、意識清楚者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；>7 d組患者腦梗死發(fā)病率及插管后消化道出血、發(fā)熱、血壓下降發(fā)生率均高于≤7 d組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者治療前實驗室檢查結(jié)果比較 治療前兩組患者MAP、BUN、Cr、K+、Cl-、WBC、RBC、PLT、NEU%、Hb、HCT、pH值及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；>7 d組患者HR高于≤7 d組，TP、Alb、pre-Alb、Na+及PaO2低于≤7 d組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

目前，有創(chuàng)機械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的重要手段，但由于該手段屬于有創(chuàng)治療，易誘發(fā)多種并發(fā)癥，且呼吸機的使用會大大增加治療費用，因此及早脫機是行有創(chuàng)機械通氣治療患者最關(guān)注的問題[5]。多項研究報道顯示，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)可用于指導(dǎo)撤機，但因其較繁瑣、操作不便而導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[6]。通常認(rèn)為有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間超過14 d是判斷撤機困難的時限，部分患者通氣時間可持續(xù)至30 d或更長，進而導(dǎo)致患者對呼吸機產(chǎn)生依賴[7]。有臨床研究顯示，機械通氣持續(xù)時間超過7 d者多因發(fā)生并發(fā)癥而出現(xiàn)脫機困難現(xiàn)象，導(dǎo)致機械通氣持續(xù)時間延長，因此本研究以機械通氣持續(xù)7 d為界進行分組，旨在探討COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械持續(xù)通氣時間的影響因素。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者治療前實驗室檢查結(jié)果比較

注：HR=心率，MAP=平均動脈壓，TP=總蛋白，Alb=清蛋白，pre-Alb=前清蛋白，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，K+=血鉀，Na+=血鈉，Cl-=血氯，WBC=白細胞計數(shù)，RBC=紅細胞計數(shù)，PLT=血小板計數(shù)，NEU%=中性粒細胞百分比，Hb=血紅蛋白，HCT=紅細胞比容，PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

本研究結(jié)果顯示，兩組患者糖尿病、高血壓發(fā)病率及吸煙史陽性率間無差異，但≤7 d組患者腦梗死發(fā)病率高于>7 d組，可能因為腦梗死導(dǎo)致患者對低氧等情況更敏感，更易出現(xiàn)意識障礙，因此更早實施機械通氣[8]。此外，機械通氣并發(fā)癥也是導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間延長的主要原因。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療期間大量使用藥物、低氧刺激及氣管插管等侵入操作均易導(dǎo)致消化道出血、感染等，進而導(dǎo)致患者病情加重及預(yù)后不佳[9]。本研究結(jié)果顯示，>7 d組患者插管后消化道出血、發(fā)熱、血壓下降發(fā)生率均高于≤7 d組。

營養(yǎng)不良是機械通氣期間的常見癥狀，而臨床多采用TP、Alb及pre-Alb等指標(biāo)評估營養(yǎng)不良[10]。Delmore[11]研究顯示，行有創(chuàng)機械通氣患者血清TP水平越低，脫機時間越晚，預(yù)后越差。血清Alb水平下降是營養(yǎng)不良的重要指征，但因該指標(biāo)t1/2較長而難以反映患者近期狀況；pre-Alb是一類負性急性時相蛋白，其能及時反映營養(yǎng)不良狀況，同時在嚴(yán)重細菌感染時其水平會顯著下降[12]。因此，TP、Alb、pre-Alb可通過反映患者營養(yǎng)狀況而間接提示預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，≤7 d組患者TP、Alb及pre-Alb水平高于>7 d組，提示有創(chuàng)機械通氣治療前應(yīng)注意加強患者的營養(yǎng)支持，及時糾正低蛋白血癥可有效縮短機械通氣持續(xù)時間，改善患者預(yù)后。

HR、MAP、pH值、PaO2、WBC及電解質(zhì)等均是APACHEⅡ評分系統(tǒng)的主要指標(biāo)，且其在疾病的預(yù)后評估中具有指導(dǎo)作用。多個臨床研究顯示，HR及血壓對機械通氣時間有影響，HR過快、血壓下降均是導(dǎo)致脫機延遲的主要因素[13]。pH值受多種因素影響，如呼吸障礙、代謝異常等，其對行機械通氣患者預(yù)后的提示作用有限，但pH值極低仍是預(yù)后不良的重要標(biāo)志[14]。PaO2較低者常預(yù)后較差，雖然部分患者在有創(chuàng)機械通氣前接受無創(chuàng)呼吸機治療，但仍存在多種原因?qū)е翽aO2偏低，使通氣血流比例失調(diào)，從而加速病情進展；而PaCO2的提示作用不大，部分患者PaCO2超過80 mm Hg但并未出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識障礙。電解質(zhì)紊亂是呼吸衰竭的常見并發(fā)癥，多與呼吸障礙引發(fā)的細胞代謝異常有關(guān)，而電解質(zhì)紊亂可影響神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，導(dǎo)致呼吸肌無力，進一步加重呼吸衰竭[15]。本研究結(jié)果顯示，治療前>7 d組患者HR高于≤7 d組，TP、Alb、pre-Alb、Na+及PaO2低于≤7 d組，表明機械通氣持續(xù)時間與患者的營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)及呼吸功能有關(guān)，是多因素相互作用的結(jié)果。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者出現(xiàn)機械通氣并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)水平及呼吸功能降低等均能延長有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間，因此在行有創(chuàng)通氣前應(yīng)加強對各類指標(biāo)的檢測，以指導(dǎo)臨床工作，改善患者預(yù)后。但由于本研究樣本量較小，所得結(jié)論尚需擴大樣本量研究進一步證實。

[1]朱蓉，洪永青，孟自力，等.機械通氣聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療COPD合并呼吸衰竭隨機對照研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(18)：2919-2921.

[2]孫治霞，韓麗華，申亞暉，等.有創(chuàng)機械通氣不同實施時機對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：767-768.

[3]王川，馬德東，肖偉，等.濟南市城市居民慢性阻塞性肺病現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)危險因素分析[J].山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，49(2)：128-132.

[4]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：141-149.

[5]周穎，余榮環(huán)，胡強，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣搶救非慢性阻塞性肺病所致重癥呼吸衰竭[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(2)：167-169.

[6]蔡映云.呼吸重癥監(jiān)護和治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)和文獻出版社，2006：194-201.

[7]王匯.COPD患者行機械通氣撤機困難的原因及護理對策[J].解放軍護理雜志，2012，29(15)：56-57.

[8]李淑娟，王淑敏，王艷麗，等.影響腦梗死后行機械通氣患者撤機的危險因素分析[J].中國腦血管病雜志，2010，7(4)：182-186.

[9]駱雪琴.ICU危重患者機械通氣后出現(xiàn)并發(fā)癥的護理[J].中國實用護理雜志，2011，27(36)：17-18.

[10]豪必圖.28例慢性阻塞性肺病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭合并中重度營養(yǎng)不良患者有創(chuàng)機械通氣治療的臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44(1)：96-97.

[11]Delmore BA.Levine′s frame work in long-term ventilated patients during the weaning conrse[J].Nuts Sci Q，2006，19(3)：247-258.

[12]午水東.慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的營養(yǎng)支持治療[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，14(2)：167-169.

[13]羅亮，曾勉，關(guān)開泮，等.不同維持劑量右美托咪啶對機械通氣患者心率和血壓的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014(1)：47-48.

[14]李飛，李惠，郭彩霞，等.慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者血氣分析動態(tài)變化規(guī)律與預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10)：1123-1127.

[15] 李慧平，張睢揚，王英，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣治療后酸堿平衡狀態(tài)及電解質(zhì)的變化[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2013，6(3)：14-19.

(本文編輯：謝武英)

457001河南省濮陽市油田總醫(yī)院呼吸科

楊國青.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：71-73.[www.syxnf.net]

R 563.9 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.022

2015-04-13；

2015-07-16)

Yang GQ.Influencing factors of duration of mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with type Ⅱ respiratory failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：71-73.