劉曉姝，張 靜，劉躍建，郭 璐(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院呼吸內科，四川 成都 610072)

腎移植術后肺部感染63例臨床分析

劉曉姝，張 靜，劉躍建，郭 璐
(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院呼吸內科，四川 成都 610072)

目的 探討腎移植術后肺部感染的臨床特點，探討有效防治措施。方法 對我院2014年1月至2015年6月腎移植術后發(fā)生肺部感染患者的病歷資料進行回顧性分析。結果 本組發(fā)生肺部感染63例，其中重癥肺炎9例(14.29%)，死亡6例(9.52%)。肺部感染多發(fā)生在移植術后第2～6月，影像學表現多樣，病原學以混合感染為主。結論 腎移植術后肺部感染發(fā)生率高，早期預防、積極治療、多途徑收集病原學可以減少腎移植術后肺部感染發(fā)生，是降低腎移植術后肺部感染病死率的關鍵。

腎移植；肺部；感染

腎移植術是治療各種終末期腎病最有效的方法之一，但移植后感染是威脅腎移植患者生命和移植腎功能的主要問題。隨著醫(yī)療技術的提高，腎移植術后肺部感染病死率已由70%[1]降至27.7%[2]。我院2014年1月至2015年6月共完成腎移植術125例，其中肺部感染63例，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例患者中，男44例，女19例，男女比2.3∶1，平均年齡40歲。感染發(fā)生時間：術后1月內8例，術后2～6月36例，術后7月至1年6例，術后1年以后13例。臨床表現與體征：發(fā)熱40例，占63%，多以中高熱為主；咳嗽51例，占80%，其中多數為干咳；氣緊9例，均進展為重癥肺炎。

1.2 方法 回顧性分析63例腎移植術后發(fā)生肺部感染患者的病歷資料。肺部感染臨床診斷標準[3]：①新近出現咳嗽咳痰胸悶氣促等癥狀；②發(fā)熱；③肺部濕啰音和/或實變體征；④白細胞總數低于4×109/L或高于10×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X射線示片狀斑片狀浸潤影或間質性改變伴或不伴胸腔積液。前4項中的任意一項加第5項并排除了其他非感染性肺間質性疾病則肺部感染的診斷成立，再根據病原學檢查結果確立病原學診斷。重癥肺炎主要診斷標準[4]：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要診斷標準：①意識障礙/定向障礙；②呼吸頻率≥30次/分鐘；③PaO2/FiO2≤250；④氮質血癥(BUN≥20 mg/dl)；⑤低血壓，需要強力的液體復蘇；⑥多肺葉浸潤；⑦白細胞減少(WBC<4×109/L)；⑧血小板減少(血小板<10×109/L)；⑨低體溫(T<36 ℃)。符合1項主要標準或3項次要標準以上者即可診斷。

2 結果

2.1 實驗室檢查 63例患者中，50例降鈣素原(PCT)不同程度升高；20例存在1-3-β-D葡聚糖(G實驗)異常，且多為入院時陰性，在住院中后期異常升高；44例存在淋巴細胞數目下降，41例存在白細胞數目下降，32例患者存在中性粒細胞數目下降。

2.2 影像學檢查 胸部X射線示斑片影40例、磨玻璃影19例、結節(jié)影7例、胸腔積液7例、網格影5例、空洞5例、馬賽克征4例、局部肺實變3例、氣胸2例、肺不張1例，多數患者存在兩種或兩種以上影像學表現。

2.3 病原學檢查 63例患者分別進行了痰、支氣管肺泡灌洗液(BALF)細菌和真菌、結核分支桿菌的涂片及培養(yǎng)，巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)的DNA定性及定量，血清學檢查支原體、甲流、乙流等呼吸道-IgM抗體；發(fā)熱患者常規(guī)送血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)。病原學以混合感染為主，具體送檢方式、送檢例數、標本陽性率見表1。

表1 63例腎移植術后肺部感染患者標本送檢方式及陽性率統計

2.4 治療與轉歸 54例(85%)采用經驗性抗感染治療，覆蓋了細菌、病毒、真菌的三聯或卡氏肺孢子菌、衣原體、支原體的四聯療法，待病原體明確后再更換為針對性強的窄譜治療方案。63例平均住院時間為23.7天，其中ICU平均住院時間11.3天，平均機械通氣時間5.5天。本組發(fā)生重癥肺炎9例，均行機械通氣，死亡6例，重癥肺炎患病率14.29%，總病死率9.52%。

3 討論

自Rubin等[5]在1981年最早提出所謂的腎移植術后“感染時間表”以來，其內容逐步完善，現一般分為3期，第1期為術后第1個月，易發(fā)生移植前潛伏的感染或醫(yī)院獲得性細菌真菌感染；第2期為術后第2～6個月，以機會性感染多見，主要病原體為病毒，如CMV、單純皰疹病毒、風疹病毒、EB病毒、流感病毒等，煙曲霉菌、卡氏肺孢子菌、念珠菌、結核桿菌、隱球菌等各種機會感染；第3期為術后6個月以后，以社區(qū)感染常見，病原體多為呼吸道病毒、肺炎鏈球菌及支原體等。本研究中肺部感染以移植術后2～6月最多，6例死亡病例均發(fā)生在術后5月內。有文獻報道術后第80～130天是機體免疫抑制最嚴重且最易導致肺部感染的時期[6，7]，提示該時間段發(fā)生的感染需加以重視，有條件可提前給予預防措施。

腎移植術后肺部感染臨床表現主要為咳嗽、發(fā)熱、氣緊，肺部出現啰音者明顯減少，需注意的是如出現氣緊癥狀，需積極行胸部影像學、血氣分析、肺部聽診等處理，根據臨床特點早期判斷病原學與疾病進展緩急，在廣覆蓋抗感染治療后及早給予針對性治療，以獲得治療時間，降低死亡率。

實驗室檢查炎性指標中，腎移植術后伴肺部感染患者多伴有粒細胞、淋巴細胞的下降，提示移植后免疫抑制是導致患者感染或重癥感染的直接原因，故對發(fā)生感染患者適當下調免疫抑制劑是需要的。許長寶等[8]監(jiān)測患者的T淋巴細胞亞群指出如CD3+CD4+計數低于250/ μl時，除糖皮質激素外停用其他一切免疫抑制劑有利于炎癥的控制及疾病的恢復。為防止移植患者免疫過度抑制，我院器官移植中心已對腎移植術后患者行低水平免疫抑制，臨床證實在保證供腎功能前提下減少了感染的發(fā)生。感染監(jiān)測指標中PCT對腎移植術后感染患者的感染水平指導意義較大，而G試驗由于干擾因素較多，對真菌感染指導意義有限。

腎移植術后肺部感染肺部影像表現以斑片影、毛玻璃影居多，且易合并其他影像征象，如結節(jié)影、網格影等，特征性影像改變可以指導臨床，但積極尋找病原學才是整個治療搶救過程中最關鍵的環(huán)節(jié)。該分析中病原體主要有細菌、病毒、真菌、結核分支桿菌、卡氏肺孢子菌等，以雙重和混合感染較多見，約60%以上，而未能明確病原體者可能達60%以上。需要強調的是搜尋病原學需擴大途徑，尤其是來自無菌部位和實體組織活檢的標本的病原學對臨床指導意義更大，如血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、肺組織或病變部位組織活檢等，此外，治療效果不佳或疑有重癥感染趨勢或懷疑特殊病原體感染應盡早取BALF送檢。Schwerk等[9]報道了14歲兒童腎移植術后3年發(fā)生慢性肺炎支原體感染的病例，該患者通過BALF支原體DNA-PCR明確診斷，證實用BALF查病原學是一種敏感性特異性均高的方法。

治療方面應聯合抗感染治療、支持治療及免疫治療。針對免疫抑制患者病原體多為混合感染且病原學實驗室檢查陽性率低、重癥肺部感染死亡率高的臨床特點，對重癥肺炎或疑有重癥肺部感染發(fā)展趨勢的患者宜盡早、盡快全覆蓋經驗性抗感染治療，該臨床分析顯示經過經驗性抗細菌真菌等治療，死亡率已明顯低于文獻報道水平。對懷疑肺部真菌感染患者，因目前真菌感染的病原體80%仍以念珠菌屬、曲霉菌屬及隱球菌為主，故首選三唑類抗真菌藥物如氟康唑、伏立康唑，但需注意其潛在的肝腎毒性以及對免疫抑制劑的血藥濃度的干擾，本研究抗真菌治療多選擇棘泊菌素類藥物，且該類抗真菌藥物對卡氏肺孢子菌有抑制作用，已有臨床研究[10]顯示跟磺胺聯合可提高治療實體器官移植患者卡氏肺孢子菌肺炎的療效。由于實體器管移植患者真菌感染的低臨床診斷率和低實驗室陽性檢出率，臨床一旦懷疑腎移植術后肺部感染患者存在侵襲性真菌病或真菌膿毒癥，建議聯合使用兩種以上不同類型抗真菌藥物，以降低死亡率。呼吸支持方面，本研究分析顯示，平均機械通氣時間只占ICU住院時間的48%，顯示給予無創(chuàng)通氣為主的呼吸支持使用時間較短且滯后，故移植患者重癥肺部感染出現低氧或早期ARDS表現的，應盡早給予無創(chuàng)通氣和轉入重癥監(jiān)護病房治療，以獲得最快最有效的生命監(jiān)測和支持，為治療爭取時間及改善患者的呼吸窘迫癥狀。免疫治療方面，可給予靜脈丙種球蛋白支持，但尚無證據支持其使用后可改善預后，而免疫抑制劑應根據病情輕重果斷減量或停用。

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Clinical analysis of 63 cases with pulmonary infection after kidney transplantation

LIUXiao-shu，ZHANGJing，LIUYue-jian，GUOLu
(DepartmentofRespirationMedicine，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ZHANGJing

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection after kidney transplantation and discuss the effectively preventional measurements.Methods The medical records of patients with pulmonary infection after kidney transplantation between January 2014 and May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.Results There were 63 cases with pulmonary infection，in which 9 cases suffered severe pneumonia (14.29%) and 6 cases died (9.52%).Pulmonary infection after renal transplantation mainly occurred in the 2nd to 6th month after transplantation with various radiographic manifestations and the etiology was mixed infection.Conclusion There is a high incidence of lung infection after kidney transplant.The early prevention，active treatment and multi-channel collection etiology are the key to reduce the mortality of the infection.

Kidney transplantation；Infection；Pneumonia

張 靜

R563.1

A

1672-6170(2015)06-0098-03

2015-06-30；

2015-08-10)