陳 曄， 汪增方， 周 博， 金燦輝， 楊言通， 王公平

臨床與基礎研究

改良袢型與P袢型空腸代胃在全胃切除術后消化道重建中的對照研究

陳 曄， 汪增方， 周 博， 金燦輝， 楊言通， 王公平

目的 比較改良袢型與P袢型空腸代胃在全胃切除術消化道重建中的臨床療效。方法 2005年2月至2010年11月進行了全胃切除術的胃癌和賁門癌患者88例，其中47例采用改良袢型消化道重建，41例采用P袢型空腸代胃吻合進行消化道重建，比較兩種重建術后并發(fā)癥，患者營養(yǎng)狀況及生活質量。結果 改良袢型組與P袢型空腸代胃組患者相比，消化道重建的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低；總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及營養(yǎng)評定指數(shù)均高于P袢型空腸代胃組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論 改良袢型消化道重建術式能更有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高術后生活質量。

胃腫瘤； 全胃切除術； 消化道重建； 改良袢型吻合； P袢型吻合

胃癌是我國的常見腫瘤，目前胃癌全切術后消化道重建方式尚未有統(tǒng)一的標準，且國內(nèi)外對各種消化道重建術式的評價褒貶不一，爭議較多[1-4]。本研究對改良袢型與傳統(tǒng)P袢型空腸代胃術在全胃切除后的消化道重建中的臨床療效進行比較，探討更合適的消化道重建方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院2005年2月至2010年11月間共有88例胃癌和賁門癌患者選擇行全胃切除術，術前均經(jīng)胃鏡及病理證實。入院完善術前檢查并簽署知情同意書后按患者意愿分為改良袢型空腸代胃組(改良組)與P袢型空腸代胃組(對照組)。兩組患者均先接受全胃切除術和D2淋巴結清掃術，而后按照不同的方式進行消化道重建，手術均由我科同一手術組完成。其中改良組47例，男31例，女16例，年齡(57±3.2)歲；病理診斷：胃腺癌43例，印戒細胞癌2例，未分化癌2例；腫瘤部位：賁門癌累及胃體26例，胃體癌14例，全胃癌7例；TNM分期Ⅱ期15例，ⅢA期8例，ⅢB期14例，Ⅳ期10例。對照組41例，男24例，女17例；年齡(53±2.3)歲；病理診斷：胃腺34例，印戒細胞癌3例，未分化癌4例；腫瘤部位：賁門癌累及胃體21例，胃體癌16例，全胃癌4例；TNM分期Ⅱ期15例，ⅢA期6例，ⅢB期14例，Ⅳ期6例。兩組在性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、臨床分期的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 改良組 常規(guī)術前準備，全麻下全胃切除，D2淋巴結清掃，胃腸重建采用改良袢式空腸代胃術。閉合十二指腸殘端，距Treitz韌帶20 cm左右處上提空腸至食管斷端，行食管-空腸端側吻合。在該吻合口近端6 cm處用7號線結扎空腸以阻斷食物通過，再距該吻合口遠端50 cm處與Treitz 韌帶遠端5 cm處空腸行側側吻合，固定、建立S形空腸袢,見圖1。

1.2.2 對照組 胃切除及淋巴結清掃同改良組，胃腸重建采用P型空腸袢 Roux-en-Y空腸食管吻合。閉合十二指腸殘端，距Treitz韌帶15～20 cm處切斷空腸，遠端空腸做一P型腸袢，上提至食管斷端，行食管空腸端側吻合，在吻合口遠端45 cm左右處與近端空腸行Y形吻合，見圖2。

圖1 改良袢式空腸代胃術 圖2 P袢式空腸代胃術

1.3 觀察指標

比較兩種胃腸重建方式的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。在術后半年隨訪檢測患者血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白及體質量。采用營養(yǎng)評定指數(shù)NAI評定營養(yǎng)狀況，NAI≥60提示營養(yǎng)良好，<40提示營養(yǎng)不良，介于兩者之間表示營養(yǎng)中等。通過胃鏡、消化道造影了解反流性食管炎及吻合口狀況。生活質量評估采用Cuschieri分級，0～7分表示生活良好，8～14表示生活一般，15～21分表示生活質量差[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)和計量資料比較分別采用卡方檢驗和方差分析，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后并發(fā)癥及病死率的比較

術后改良組進食后有3例出現(xiàn)嘔吐癥狀，發(fā)生吻合口瘺1例，1例因髂動脈栓塞死亡。對照組術后發(fā)生吻合口瘺2例，其中1例死亡；消化道出血1例，消化道梗阻2例。兩組手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術時間、術后并發(fā)癥及病死率的比較

注：*為方差分析，#為卡方檢驗。

2.2 術后遠期并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況及生活質量比較

術后半年隨訪，結果改良組與對照組患者相比傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低，總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及NAI指數(shù)更高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后遠期并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況及生活質量比較

注：*為方差分析，#為卡方檢驗。

3 討論

全胃切除作為胃癌根治術的一種常規(guī)術式，做到了最大程度的切除病變，但術后如何重構消化道，取代胃的儲存、消化及分泌等生理功能，目前尚無統(tǒng)一標準[3,5]。理想的術式要求：(1)構建良好的食物儲器，延長食物在小腸內(nèi)的消化時間。(2)阻止分泌物的反流。(3)食物通過十二指腸，更接近正常食物通道。(4)手術操作簡單，減少創(chuàng)傷。(5)術后并發(fā)癥少，患者基本營養(yǎng)指標要有保障。目前該課題一直備受爭議、亟待解決。

2005年至今臨床開始研究改良袢型、3S型空腸代胃術式，目的是為尋找更為合適、理想的術式。傳統(tǒng)的術式如P袢型空腸代胃術等均不能達到理想的治療效果，而改良袢型建立的S型腸袢能增加食物的儲量、延長食物在小腸內(nèi)的時間、減少反流性食管炎的發(fā)生。術中人為建立的輸入端阻斷，可使食物往返于該段空腸后進入S型腸袢，相應人為延長了食物在該段空腸的停滯時間，增加了食物消化與吸收的時間，同時減少了傾倒綜合征發(fā)生的機率。同時，兩術式均沒有破壞原有的神經(jīng)肌肉反射與活動，避免了小腸的異常蠕動，減少了反流發(fā)生的機率，與3S型空腸代胃不同之處在于食物不通過十二指腸。理想的胃腸重建術式要求食物通過十二指腸，以促進胰液與膽汁等消化液的分泌，但此觀點存在爭議，目前尚無定論[6-8]。另外，改良袢式的吻合口比3S型空腸代胃術少1個，操作更簡單，損傷更小，理論上吻合口瘺的發(fā)生率更低。本組病例術后吻合口瘺發(fā)生率為3.4%(3/88)。

本研究對改良袢與P袢空腸代胃術進行了比較，兩種術式在手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的比較中無明顯差別(P>0.05)，但在術后半年隨訪的結果顯示，改良袢空腸代胃術組患者的術后遠期并發(fā)癥如傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率與P袢空腸代胃術組患者相比更低，術后飲食較術前無明顯改變；血總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及營養(yǎng)評定指數(shù)均高于P袢空腸代胃組，生活質量更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這些都間接證實了改良袢術式的優(yōu)越性。有學者認為，保留食物通過十二指腸可以減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質量[9-10]，但也有學者持相反的觀點[7]。本研究中改良組所采用的改良袢型術式重建消化道，因建立的S形腸袢，做到了增加食物的儲量，延長食物在小腸內(nèi)的時間，減少了反流性食管炎的發(fā)生。因此認為，即使食物不通過十二指腸，只要消化道重建術式適宜，術后對患者生活質量的影響也可能降至最低。

綜上所述，改良袢型空腸代胃術操作簡單，增加了食物的儲量空間，延長食物在小腸內(nèi)的停留時間，保留原有的神經(jīng)肌肉反射與活動，減少了小腸的異常蠕動，減少了反流性食管炎的發(fā)生，進而提高患者術后的生活質量，具有一定臨床推廣價值。

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471003 河南 洛陽，河南科技大學第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科

陳 曄，男，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤臨床治療，E-mail:luoyangchenye@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.03.013

1674-4136(2015)03-0186-03

2014-11-11][本文編輯：李 慶]