張 慧

（廣西崇左市人民醫(yī)院，廣西 崇左 532200）

胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因植入子宮肌層稱為植入性胎盤，發(fā)生率較高。該病很容易引起產(chǎn)后出血，嚴(yán)重需要進(jìn)行子宮切除，對(duì)患者影響較大[1]。而今年的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者保守治療，采用UAE治療患者產(chǎn)后出血效果顯著，然而UAE治療子宮內(nèi)胎盤殘留，以及治療結(jié)局的報(bào)道較少，也存在是否需要采用甲氨蝶呤輔助治療以及栓塞后清宮的必要性和保守治療失敗的處理等問題。本文對(duì)30例植入性胎盤患者采用UAE治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2012年12月至2013年11月收治植入性胎盤患者30例，均為陰道分娩后發(fā)現(xiàn)胎盤植入，患者距分娩最短7 h，最長(zhǎng)4個(gè)月。其中13例患者配合甲氨蝶呤進(jìn)行治療，9例患者UAR后行清宮術(shù)。

1.2 研究方法：首先對(duì)患者進(jìn)行確診，診斷方法為胎盤于第三產(chǎn)程時(shí)部分剝離或未娩出，徒手剝離以及清宮困難，胎盤、子宮壁間緊密。超聲提示宮腔不均勻回聲，血流豐富，與肌肉沒有明顯的分界。后給予UAE治療，其中13例行UAE同時(shí)配合甲氨蝶呤進(jìn)行治療，9例患者UAR后行清宮術(shù)。所有患者均應(yīng)進(jìn)行隨訪，胎盤排除進(jìn)行超聲檢查，宮內(nèi)殘留物是否消失或鈣化?；颊弋a(chǎn)后半年仍存在未排出的大體積胎盤組織，則應(yīng)行病灶切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用專業(yè)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)局：患者止血總有效率為100.00%。在隨訪結(jié)果中，患者胎盤去除時(shí)間平均（3.58±2.75）月，其中最短的患者僅3 d，最長(zhǎng)的患者12個(gè)月。30例患者中，有17例患者胎盤完全排出；4例患者于栓塞術(shù)后清宮時(shí)胎盤完全排除，清宮未完全排除5例，后均自然排出。4例患者行手術(shù)切除。本研究患者月經(jīng)均得到恢復(fù)，并且無再次植入情況發(fā)生。

2.2 UAE后胎盤結(jié)局的影響因素：對(duì)UAE后清宮與否、配合甲氨蝶呤治療與否與胎盤排出時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)的相互關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，栓塞術(shù)后是否清宮、是否采用甲氨蝶呤輔助與栓塞結(jié)局并不存在相關(guān)性（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)后是否采用清宮術(shù)以及甲氨蝶呤與栓塞結(jié)局的關(guān)系比較（±s）

表1 術(shù)后是否采用清宮術(shù)以及甲氨蝶呤與栓塞結(jié)局的關(guān)系比較（±s）

方案 n 胎盤排出時(shí)間(月) 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(月)術(shù)后清宮是9 3.13±1.88 2.04±1.03否21 3.42±2.01 2.21±0.97采用甲氨蝶呤是13 3.65±2.91 2.18±1.29否17 3.58±2.54 2.31±1.25

2.3 保守治療失敗患者的情況：本研究中4例患者UAE治療失敗后行手術(shù)切除殘留胎盤，行手術(shù)后，平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（4.21±1.12）個(gè)月，平均β-HCG正常時(shí)間（5.13±1.51）個(gè)月，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。且與保守治療成功患者進(jìn)行比較，手術(shù)患者平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及平均β-HCG正常時(shí)間更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 非手術(shù)患者與手術(shù)患者月經(jīng)及β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s）

表2 非手術(shù)患者與手術(shù)患者月經(jīng)及β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s）

組別 n 平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(月) 平均β-HCG正常時(shí)間(月)非手術(shù) 26 2.71±0.96 1.95±1.20手術(shù) 4 4.21±1.12 5.13±1.51

3 討 論

植入性胎盤的治療目的分為兩步，第一步是對(duì)患者進(jìn)行快速止血，防止危及患者生命，第二步為促進(jìn)植入胎盤的排出以及吸收。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求日益提升，越來越多的植入性胎盤患者需求保留生育功能，因此保守治療方法如果具有一定的可行性，且可避免手術(shù)創(chuàng)傷，則勢(shì)必受到臨床歡迎[2]。

本研究對(duì)植入胎盤患者嘗試采用UAE進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞可有效的防止大出血情況，止血效果顯著，可以保證后續(xù)治療的進(jìn)行[3]。因此UAE治療植入性胎盤具有一定的安全性。但后續(xù)治療效果仍然為臨床研究人員所擔(dān)心的，本研究結(jié)果中顯示，僅有4例患者保守治療無效，轉(zhuǎn)而采用病灶切除術(shù)，其胎盤排出時(shí)間以及平均β-HCG正常時(shí)間均長(zhǎng)于普通患者，考慮為胎盤植入深度過深所致，其余患者均獲得成功，因此可以認(rèn)為，UAE治療后，大部分患者胎盤可自然吸收以及排除[4]。如半年內(nèi)仍有大塊胎盤殘留，則應(yīng)考慮進(jìn)行切除手術(shù)。而甲氨蝶呤是否能與UAE配合使用也受到了臨床關(guān)心，作為一種細(xì)胞代謝影響藥物，可以阻滯胎盤植入組織滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂，導(dǎo)致其變性以及壞死，最終脫落。因此常用于植入性胎盤的保守治療中，但因?yàn)榧装钡蕦?duì)無分裂活性的滋養(yǎng)細(xì)胞并不產(chǎn)生效果，產(chǎn)生殘留的胎盤組織也會(huì)自然凋亡[5-6]。因此在本研究結(jié)果中，采用甲氨蝶呤并不能影響患者栓塞結(jié)局。因此不推薦常規(guī)施用。而與UAE后采用清宮手術(shù)將胎盤完整清出的的成功率并不高，并且也未影響胎盤排出時(shí)間。因此可以考慮在UAE后采用期待治療，而并不早期清宮。待一段時(shí)間的觀察，胎盤活性消失，但未排出時(shí)，再進(jìn)行清宮術(shù)，可能更有利于患者恢復(fù)。

綜上所述，UAE治療植入性胎盤可起到顯著的早期止血作用，可行性較高，可以保證后續(xù)治療。而UAE后采取期待治療也具有高度可行性，大部分患者胎盤可自行排出或被吸收。如保守治療失敗，則考慮病灶切除。

[1] 常淼.超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療植入性胎盤的初步療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(9):121.

[2] 張國(guó)英,周雪,孫麗洲,等.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)科出血中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(22):2673-2675.

[3] 陳蔚琳,劉欣燕,王春靜,等.經(jīng)陰道分娩時(shí)用子宮動(dòng)脈栓塞治療植入性胎盤的結(jié)局分析—附25例病例報(bào)道[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(9):643-646.

[4] 施曉君,金秀鳳,黃鳳雁,等.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療巨大子宮黏膜下肌瘤36例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):303-305.

[5] 胡秀籠,鄧學(xué)妹,許蘭榮,等.小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮治療植入性胎盤[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(7):844-845.

[6] Dixon S,Tapping CR,Chuah PS,et al.Successful fibroid embolization of pelvic and inferior mesenteric artery collaterals after previous uterine artery embolization[J].Acta Radiol,2012,53(3):292-295.