金 威 陳 楊 李元軍 易成建
(1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科,遼寧 遼陽 111000;2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院肛腸科,遼寧 遼陽 111000;3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院外科,遼寧 遼陽 111000)
近年來,大腸癌致急性腸梗阻的發(fā)生率上升,而且女性上升明顯。中青年的發(fā)生率與老年人相比無顯著差異。筆者研究分析了本院2009年1月至2014年12月住院的大腸癌致急性梗阻的患者152例,現(xiàn)將手術(shù)治療結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料:本組患者152例,男72例,女80例,男女比1∶1.1,年齡20~95歲,平均62.6歲。>50歲124例(81.6%)。>60歲84例(55.3%)。表現(xiàn)多為急性征象,也有慢性梗阻轉(zhuǎn)急性。所有病例術(shù)前均經(jīng)X線證實(shí)。其中并發(fā)絞窄26例,穿孔2例。
1.1.1 癌腫梗阻的部位和病理類型:梗阻部位(見表1)。位于乙結(jié)腸者居多(44例,占28.9%),乙結(jié)腸+直腸+直乙結(jié)腸交界處共78例(51.3%)。
1.1.2 病理類型:腺癌132例(占86.8%),黏液腺癌18例(11.8%),轉(zhuǎn)移性胃癌2例(1.4%)。
1.2 方法:本組84例于入院當(dāng)天或次日手術(shù),其余68例經(jīng)保守治療觀察24 h以上因病情加劇而手術(shù)。其手術(shù)方式見表2。
經(jīng)手術(shù)治療,梗阻全部緩解。其中痊愈62例(40.8%)。好轉(zhuǎn)(腫瘤未切除)82例(53.9%)。死亡8例(5.3%)。死于晚期癌伴絞窄、穿孔、腹腔感染4例,死于晚期癌腫伴心血管病4例。并發(fā)切口感染6例,繼發(fā)肺炎4例,腹腔感染4例。無吻合口瘺。
3.1 發(fā)病率和診斷:本組病例男女比為1∶1.1(2者相近)。以老年居多(>60歲占55.3%)。最多發(fā)部位是乙結(jié)腸,乙結(jié)腸、直腸和直乙結(jié)腸交界處共占51.3%。此概況與一些作者的報(bào)道相似[1-2]。筆者將全組5年病例分“前2年”、“中2年”和“后1年”3組,并同本院同期非癌大腸梗阻病例比較,作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。發(fā)現(xiàn):①后1年組癌因梗阻的發(fā)生率均比前、中兩2年組為高(P<0.05,P=0.01);②而且后1年組癌因梗阻率女性明顯比男性高(P<0.05,P<0.0l);③<50歲與>50歲兩組癌因發(fā)生率無顯著差異(P>0.05),所以中青年癌性梗阻可能性與老年相似,應(yīng)同樣警惕。
大腸梗阻的診斷:一般不難,但由于回盲功能各有差異,以致臨床上易與低位小腸梗阻混淆。本組26%病例早期均曾擬診為小腸梗阻。全組118例(77.6%)術(shù)前已確診,32例基本正確,有2例誤診為急性胃炎。該病易絞窄,本組絞窄率17.1%,2例致腸穿孔。由于老年人居多,臨床上不典型,本組絞窄病例中僅61.5%患者WBC>12×109/L,體溫>38 ℃的僅占53.8%。提示手術(shù)必須積極。
3.2 手術(shù)治療:全組施行急診或亞急診手術(shù),死亡8例(5.3%),無吻合口瘺,其余患者均痊愈或好轉(zhuǎn)。
3.2.1 手術(shù)目的:①切除腫瘤;②解除梗阻。152例大腸癌手術(shù)方式(見表2),其中1期切除腫瘤62例,單純腸造瘺68例,其中32例(47.1%)急診手術(shù)時(shí)估計(jì)可以切除,而待到2期手術(shù)時(shí)已錯(cuò)過了良機(jī)。而直腸癌致急性梗阻的病例本組共20例,全部僅能做單純結(jié)腸造瘺術(shù)。說明更需要早期診斷,否則一旦梗阻為完全性,更影響預(yù)后。
3.2.2 關(guān)于急診結(jié)腸切除1期吻合問題:在治療右半結(jié)腸或橫結(jié)腸急性癌梗癌阻時(shí)多能作1期切除腫瘤吻合,此觀點(diǎn)得到國內(nèi)外多數(shù)專家接受。而作左半結(jié)腸切除1期吻合上尚有分歧。早期開展該手術(shù)引起吻合口比率較高(5%~22%),病死率也高(一旦產(chǎn)生瘺達(dá)25%~45%)[3-4],因?yàn)榻Y(jié)腸解剖、生理、胚胎發(fā)育的特殊性,細(xì)血運(yùn)差,腸肌菲薄,部分結(jié)腸無漿膜,越往下段糞便越稠厚,菌濃越高,所以對1期吻合的愈合不利。如加上年老、全身狀況差更易導(dǎo)致手術(shù)失敗。但筆者認(rèn)為,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)療條件提高、抗生素的科學(xué)選用,全身營養(yǎng)支持,藥物應(yīng)用,手術(shù)技術(shù)的提高,急診切除左半結(jié)腸工期吻合手術(shù)比以往安全得多,且可減少患者分期手術(shù)的痛苦和費(fèi)用,并可提高生存率。支持該觀點(diǎn)的專家近年來日益增多[5]。李氏報(bào)道急診切除乙結(jié)腸1期吻合210例,僅6例并發(fā)吻合口瘺(2.9%)[6-7]。本組急診切除腫瘤62例(40.8%),其中左半結(jié)腸38例,1期吻合的20例,無吻合瘺和死亡。當(dāng)然,做該手術(shù)應(yīng)因人因地制宜,強(qiáng)調(diào)做好圍手術(shù)期的處理,以提高成功率。如全身或局部狀況較差,可以選擇其他更安全的術(shù)式,如病腸段切除對端吻合加近襻造瘺;或切除腫瘤腸段近端造瘺加遠(yuǎn)端封閉;或單純結(jié)腸造瘺以及腸襻捷徑造瘺等[8-9]。
表1 癌腫致大腸梗阻部位
表2 大腸癌手術(shù)方式
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