王曉仙 胡麗霞 張 紅

武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430022

門(mén)診16800張中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)與用藥合理性分析

王曉仙 胡麗霞 張 紅*

武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430022

目的：分析門(mén)診中藥飲片處方的質(zhì)量和用藥現(xiàn)狀，促進(jìn)中藥飲片的臨床合理應(yīng)用，保證患者的用藥安全。方法：采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取16800張?zhí)幏竭M(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：不合理處方數(shù)為3238張，占總處方的19.27%；有些處方同時(shí)存在不規(guī)范或不適宜的情況，所以不合理頻度數(shù)3260處，占總處方的19.40%；其中不規(guī)范處方 （如：電子處方醫(yī)師未簽名、無(wú)證型診斷、用藥醫(yī)囑交代不規(guī)范、刪改處未冠簽）56處，占總處方的0.33%；不適宜處方 （如：腳注遺漏、配伍不合理、重復(fù)用藥、用量不適宜、診斷與開(kāi)藥不符）3204處，占總處方的19.07%。結(jié)論：門(mén)診中藥飲片處方的合格率較高，但不合理情況仍然存在，應(yīng)進(jìn)一步重視處方點(diǎn)評(píng)工作。加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，保障患者安全用藥。

門(mén)診中藥飲片處方；處方點(diǎn)評(píng)；用藥分析

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取我院2014年7月至2015年6月門(mén)診中藥飲片處方每月各14d，每天100張，共計(jì)16800

張，占以上時(shí)段我院門(mén)診中藥飲片處方總數(shù)的9.34%。參照 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》中規(guī)定的門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張的規(guī)定，處方樣本具有一定的代表性。1.2 方法與依據(jù) 依據(jù)2010版《中國(guó)藥典》一部標(biāo)準(zhǔn)及 《處方管理辦法》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。按照 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》的要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)表，對(duì)不規(guī)范處方、不適宜處方進(jìn)行分類(lèi)、整理、統(tǒng)計(jì)，并綜合分析。

2 結(jié)果

抽取的16800張?zhí)幏街校缓侠硖幏綌?shù)為3238張，占總處方的19.27%，因有些單張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)2種不合理情況，所以，不合理頻度數(shù)大于處方張數(shù)，為3260處，占總處方的19.40%。不合理處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 電子處方醫(yī)師未簽名 電子處方開(kāi)具打印后，有的醫(yī)師可能因?yàn)榉泵ν浐灻?，此種情況在藥房審核處一般可以發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行了事前干預(yù)讓醫(yī)師補(bǔ)簽，所以事后抽查的處方中醫(yī)師未簽名的只發(fā)現(xiàn)1例，占所查處方的0.01%，3.1.2 無(wú)證型診斷 如電子處方證型診斷處只標(biāo)明內(nèi)科其他病，沒(méi)有具體的證型診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情認(rèn)真填寫(xiě)診斷。

3.1.3 用藥醫(yī)囑交代不規(guī)范 如處方用法應(yīng)為足浴外用，但醫(yī)師用法交代為 “溫服、外用”，交代不清；又如煅瓦楞子腳注應(yīng)為 “先煎”，但醫(yī)師腳注為 “另泡兌”，煅瓦楞子質(zhì)地堅(jiān)硬，有效成分短時(shí)間內(nèi)難以煎出，用水泡則更難使有效成分溶出。這些不規(guī)范的用藥交代也許是因?yàn)獒t(yī)師疏忽引起的，但是用藥交代關(guān)系到患者煎藥的療效，所以醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，使用藥交代清楚、準(zhǔn)確。

3.1.4 刪改處未冠簽 所發(fā)現(xiàn)2例為醫(yī)師開(kāi)具處方本應(yīng)為外用，卻在電腦里打成煎服，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)打錯(cuò)遂直接在處方上劃掉 “煎服”改為 “外用”，但并未在刪改處再簽名。

3.2 不適宜處方

3.2.1 腳注遺漏 藥典中規(guī)定有特殊煎法的藥未腳注，如煅瓦楞子未注明先煎、薄荷未注明后下、阿膠未注明烊化等。在我院門(mén)診中藥飲片不合理處方中腳注遺漏的情況最普遍，占不合理處方的66.01%，占所查處方的12.81%。腳注不清楚直接關(guān)系中藥煎煮的方法，結(jié)果輕則會(huì)降低療效，重則會(huì)增加藥物的毒性。

3.2.2 配伍不合理 主要表現(xiàn)在違反“十八反、十九畏”的規(guī)定，如處方中海藻與甘草同用，附片與姜半夏、法半夏或浙貝母同用，肉桂與赤石脂同用等。對(duì)于這種情況，醫(yī)師如果是根據(jù)患者病情、確實(shí)需要 “反藥、畏藥”并用，則應(yīng)在該藥旁再簽名以示負(fù)責(zé)。但表1中的103例配伍不合理處方屬于事后點(diǎn)評(píng)，醫(yī)師均未雙簽字。

3.2.3 重復(fù)用藥 指在同一張?zhí)幏街泄π耆嗤膬晌痘蚨辔端幫瑫r(shí)運(yùn)用，如紅芪與黃芪、靈芝與樹(shù)舌、樹(shù)舌與赤芝及松針孔菌同用。紅芪與黃芪同為甘、溫，歸肺、脾經(jīng)，兩者在藥效和主治方面，基本相同，可以互相替代，如果處方中同時(shí)運(yùn)用這兩味藥則可能會(huì)出現(xiàn)超劑量的情況，增加安全用藥的風(fēng)險(xiǎn)。靈芝、樹(shù)舌、赤芝和松針孔菌同用的情況也是一樣的。

3.2.4 用量不適宜 主要是指超劑量用藥，某些常用中藥超大劑量給藥比較普遍。有資料表明，中藥的不良反應(yīng)病例有60%是由于超劑量用藥引起的［1］，尤其是毒性飲片的超劑量用藥更應(yīng)慎重。如處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)制川烏、制草烏各用12g／付，而兩種飲片藥典規(guī)定量均為1.5～3g／付，雖然制川烏、制草烏經(jīng)過(guò)炮制后毒性大大減低，但若濫用或藥量過(guò)大，依然會(huì)發(fā)生毒副作用，嚴(yán)重的甚至?xí)鹚劳?；又如制何首烏在點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有處方用量為20g／付，而藥典規(guī)定量為6～12g／付，有研究表明制何首烏長(zhǎng)期或大量服用有肝毒性［2］。所以對(duì)于中藥飲片的超劑量用藥一定要慎重，如確需超劑量使用，則應(yīng)由醫(yī)師在處方上雙簽字以示負(fù)責(zé)。3.2.5 診斷與開(kāi)藥不符 如醫(yī)師診斷為尿頻及外科其他病，但方中并沒(méi)有治療尿頻的飲片并大量應(yīng)用蟬花，蟬花功能鎮(zhèn)驚定悸、明目散翳用于驚癇、心悸，在此方中并不對(duì)癥。因此醫(yī)師應(yīng)在保證患者用藥安全、有效的基礎(chǔ)上認(rèn)真填寫(xiě)診斷并酌情開(kāi)藥。

4 對(duì)策

4.1 減少不規(guī)范處方 不規(guī)范處方頻度數(shù)共56處，占不合理處方頻度數(shù)的1.72%，占總處方數(shù)的0.33%，說(shuō)明采用電子處方后，不規(guī)范處方其實(shí)是很少的。從3.1項(xiàng)下的分析可以看出，不規(guī)范處方的發(fā)生多是由于醫(yī)師的疏忽，所以在處方干預(yù)反饋時(shí)可以向醫(yī)師說(shuō)明不簽名或用法交代錯(cuò)誤等情況帶來(lái)的后果，引起醫(yī)師的重視，以減少此類(lèi)錯(cuò)誤的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)事前干預(yù) 對(duì)存在配伍禁忌和超劑量用藥的處方加強(qiáng)事前干預(yù)，可以防患于未然，保障患者的安全用藥。要達(dá)到這一點(diǎn)，就需要提高藥師的專(zhuān)業(yè)水平，尤其是審方藥師。另外，還可以通過(guò) “防呆法”，利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，對(duì)配伍禁忌和藥品用量做出標(biāo)示，達(dá)到提醒藥師、防止遺忘的效果。

4.3 加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通 安全合理用藥需要加強(qiáng)藥師與醫(yī)師之間的溝通，通過(guò)定期的處方點(diǎn)評(píng)反饋，不斷促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥安全。

綜上所述，我院門(mén)診中藥飲片處方存在處方不規(guī)范和不適宜兩大類(lèi)情況，其中 “腳注遺漏”和 “用藥不適宜”所占比例最大。中藥飲片的合理使用關(guān)系到患者的安危，除規(guī)范醫(yī)師處方外，藥師也要加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)水平，提高事前干預(yù)的力度，并通過(guò)處方反饋加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，共同努力，為患者的用藥安全提供保障，促進(jìn)合理用藥。

［1］劉翠紅，王玉芝，蘆雅昕.北京某醫(yī)院門(mén)診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng) ［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41（5）：455－457.

［2］申國(guó)慶，江麗.何首烏致肝損害案例追溯分析與臨床監(jiān)控 ［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10（11）：1040－1042.

R925

A

1007－8517（2015）20－0129－02我院是一所中西醫(yī)結(jié)合的三級(jí)甲等醫(yī)院，中醫(yī)藥在我院臨床治療疾病 （尤其是皮膚科、內(nèi)科、腫瘤科）中起到了重要的作用。中藥處方作為中醫(yī)診療行為的醫(yī)療文書(shū)，具有法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性等意義，中藥處方的評(píng)價(jià)工作日益成為臨床中藥學(xué)研究的主要內(nèi)容。為促進(jìn)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量、提高合理用藥水平，現(xiàn)對(duì)我院門(mén)診中藥飲片處方進(jìn)行回顧性分析。

2015.09.24）

王曉仙，女，主管中藥師，E－mail：58584378＠qq.com

張紅，女，主任中藥師，E－mail：wyzh688＠126.com