李純?nèi)A 歐瓊珊

呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

李純?nèi)A 歐瓊珊

目的：探討呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果。方法：選擇2013年5月～2014年7月我院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的102例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組應(yīng)用呼吸機(jī)集束干預(yù)。比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、病死、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果：試驗(yàn)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率顯著降低(P<0.05)；試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間同對(duì)照組患者比較明顯縮短，住院費(fèi)用顯著減少，差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：針對(duì)機(jī)械通氣患者采用呼吸機(jī)集束干預(yù)可以明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率，縮短通氣時(shí)間和患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床值得推廣應(yīng)用。

呼吸機(jī)集束干預(yù)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；發(fā)生率

機(jī)械通氣為臨床支持呼吸的重要方案，廣泛用于呼吸衰竭患者的臨床救治，但機(jī)械通氣可引發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者通過(guò)機(jī)械通氣治療48 h后、拔管48 h內(nèi)引發(fā)的無(wú)肺部感染患者出現(xiàn)肺部感染，或是指機(jī)械通氣48 h后的肺部感染患者通過(guò)病原學(xué)檢查顯示出現(xiàn)新的肺部感染[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率高達(dá)20%～70%，患者若出現(xiàn)了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加住院費(fèi)用，引發(fā)脫機(jī)困難，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，采取積極措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)提高機(jī)械通氣治療效果具有重要意義。集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患。本文通過(guò)對(duì)我院收治的行機(jī)械通氣治療的患者應(yīng)用呼吸機(jī)集束干預(yù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2014年7月在我院行機(jī)械通氣治療的102例患者為研究對(duì)象，男56例，女46例。年齡為23～83歲，平均年齡為(59.24±3.71)歲。按照原發(fā)疾病劃分：呼吸系統(tǒng)疾病患者36例，消化系統(tǒng)疾病患者25例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者20例，其他疾病患者21例。按照治療方法劃分：氣管切開患者26例，氣管插管患者76例。所有患者自愿參與，授權(quán)患者家屬簽署知情同意書，同時(shí)排除自主呼吸系統(tǒng)障礙、肝腎功能不全、肺部感染、心肺功能不全等。隨機(jī)將患者等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容主要包括：(1)環(huán)境護(hù)理。定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)，將感染患者同非感染患者分開管理，對(duì)于出現(xiàn)多重耐藥菌感染患者應(yīng)安置于單間采取保護(hù)性隔離，醫(yī)務(wù)人員在治療和護(hù)理過(guò)程中需要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，進(jìn)入病房應(yīng)佩戴帽子、口罩，穿隔離衣物。(2)體位護(hù)理。患者應(yīng)保持半臥位，將床頭抬高30°，避免出現(xiàn)反流和誤吸。對(duì)于昏迷患者可取平臥位使將頭偏向一側(cè)，防止誤吸；清醒患者護(hù)理人員可指導(dǎo)正確的咳痰和咳嗽方法；需長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，若無(wú)明顯禁忌癥定時(shí)進(jìn)行翻身，降低感染發(fā)生率。(3)飲食護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者具有重要意義，營(yíng)養(yǎng)支持包括全腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可改善低蛋白血癥，維持酸堿平衡，維持電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體免疫機(jī)能。若給予患者單純胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼前需要檢查患者胃中內(nèi)容物是否出現(xiàn)潴留，鼻飼后禁止吸痰、翻身等操作，鼻飼過(guò)程中患者應(yīng)保持半臥位，防止出現(xiàn)誤吸情況。(4)口腔護(hù)理。經(jīng)口氣管插管患者可將唾液中IgA水平改變，人工氣道可使患者的局部黏膜抵抗力下降，導(dǎo)致口腔內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)菌，提高分解糖產(chǎn)生酸的能力，引發(fā)口腔感染和口臭，最終導(dǎo)致上呼吸道感染。加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，可預(yù)防口腔病原菌逆流引起呼吸道感染，可選擇復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，每隔6 h進(jìn)行1次，在進(jìn)行口腔護(hù)理過(guò)程中應(yīng)避免發(fā)生管道脫落和移位。(5)呼吸道和呼吸機(jī)護(hù)理。應(yīng)保證患者的呼吸道通暢，通過(guò)對(duì)呼吸道進(jìn)行濕化，保證痰液及時(shí)排出。吸痰操作前護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生和手消毒，在吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰順序?yàn)橄任鼩夤軆?nèi)，后吸口鼻腔，吸痰管應(yīng)一吸一換，每次吸痰時(shí)間應(yīng)控制在15 s內(nèi)，吸痰用生理鹽水應(yīng)在開啟后24 h內(nèi)使用。密切觀察患者生命體征，及時(shí)清除呼吸道中分泌物，集水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，防止因冷凝水倒流引發(fā)感染，濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌用水，每天更換。呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1～2次，螺紋管有分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

1.2.2 試驗(yàn)組給予呼吸機(jī)集束干預(yù)，措施如下：(1)鎮(zhèn)靜休假。鎮(zhèn)靜休假也有人稱之為“每天喚醒”計(jì)劃，是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。因?yàn)樵皆缑摍C(jī)，VAP產(chǎn)生的機(jī)會(huì)就會(huì)減少。對(duì)一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，可以每天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管；若不能成功脫機(jī)應(yīng)該再繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機(jī)，減少罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機(jī)的平均天數(shù)由原來(lái)的7.3 d減少到4.9 d[3]。(2)避免用生理鹽水沖洗氣管插管。應(yīng)避免在吸痰前用生理鹽水或任何溶液經(jīng)氣管插管沖注入肺部，因?yàn)檫@樣會(huì)把氣管插管內(nèi)壁的生物膜(包括口腔分泌及細(xì)菌)沖進(jìn)肺部，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示[4-5]，生理鹽水沖洗氣管插管不但不能稀釋痰液，反而令患者血氧飽和度下降，血壓、心率加快，顱內(nèi)壓升高，發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增大。建議應(yīng)采取其他措施稀釋痰液，如增加靜脈補(bǔ)液量，呼吸道加濕及霧化器，或采用化痰藥物。(3)監(jiān)護(hù)胃部殘余容量。要有效預(yù)防誤吸，就不要讓患者胃內(nèi)潴留大量物質(zhì)。給患者胃管進(jìn)食時(shí),建議采用滴注泵進(jìn)行連續(xù)性小容量喂飼。每4 h時(shí)經(jīng)胃管抽出胃中殘余物，以確定胃部是否太膨脹，減低嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。胃部殘余容量每4 h時(shí)若超過(guò)200 ml，會(huì)增加嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；這時(shí)應(yīng)把其中200 ml的胃容物注回胃部，而剩下的丟棄。雖然暫時(shí)沒有研究證明監(jiān)護(hù)胃部殘余容量能直接減少VAP的發(fā)生，但這個(gè)措施確實(shí)可以防止因?yàn)槲覆窟^(guò)度膨脹所產(chǎn)生的嘔吐和誤吸。(4)吸痰系統(tǒng)。臨床上采用傳統(tǒng)的開放式吸痰系統(tǒng)或者封閉式的吸痰系統(tǒng)。封閉式的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播至空氣當(dāng)中；或用于患者需要較大的呼吸末氣道正壓(PEEP)，以防止在吸痰時(shí)PEEP的功效會(huì)消失。研究顯示，采用開放式或封閉式的吸痰管在VAP發(fā)生率上沒有明顯分別[6]。很多ICU都采用封閉式吸痰系統(tǒng)，以降低飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)。封閉式吸痰系統(tǒng)的更換時(shí)間一般由1～2 d至1周，依據(jù)吸痰管的堵塞情況而定。(5)加濕系統(tǒng)。加濕系統(tǒng)可包括加熱加濕器及熱濕交換器(HME)。研究顯示，采用HME會(huì)令VAP發(fā)生率減低[7]，但要平衡因?yàn)闈穸炔蛔愣赡墚a(chǎn)生的氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。(6)呼吸機(jī)管道的更換。呼吸機(jī)的管道也會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌定植。頻密更換(如每天更換)呼吸機(jī)管道不會(huì)降低VAP的發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn)，每隔7 d更換呼吸機(jī)管道跟每隔2 d更換呼吸機(jī)管道在感染率上沒有分別[3]。所以，現(xiàn)在一般的建議是無(wú)論采用重復(fù)使用或一次性呼吸機(jī)管道，不要少于7 d才更換[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用M(QR)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺炎發(fā)生情況和病死情況比較(表1)

表1 兩組患者肺炎發(fā)生情況和病死情況比較 例(%)

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較[d,M(QR)]

3 討 論

呼吸機(jī)集束干預(yù)策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，以預(yù)防VAP。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里面的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才能真正施行集束干預(yù)。否則違背了集束干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效。這些循證指南若同時(shí)施行，較單獨(dú)執(zhí)行有更好的效果。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥，其可直接威脅患者生命安全。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要同以下幾方面有關(guān)：(1)患者免疫能力下降，病情較為嚴(yán)重，合并多種慢性疾病，使抗感染能力下降。(2)應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致病原菌耐藥性提高，常用抗菌藥物耐藥性革蘭陰性桿菌等病原菌趁機(jī)繁殖。(3)使用H2拮抗受體改變胃中的酸性環(huán)境，腸桿菌過(guò)度繁殖，導(dǎo)致肺部感染。(4)患者機(jī)械通氣過(guò)程中進(jìn)行氣管插管，呼吸道分泌物增加，這為口咽部細(xì)菌繁殖提供有利條件，氣管內(nèi)導(dǎo)管可影響患者的氣道屏障，影響患者咳嗽反射，導(dǎo)致氣道分泌物滯留。(5)醫(yī)務(wù)人員工作量較大，患者發(fā)生緊急情況時(shí)需立即組織搶救，醫(yī)務(wù)人員可能忽視手衛(wèi)生，導(dǎo)致感染。(6)環(huán)境因素。病房中有多名患者，病房?jī)?nèi)未安裝空氣凈化器，患者進(jìn)行機(jī)械通氣后，在吸痰時(shí)可出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)，導(dǎo)致病菌為空氣中傳播，最終出現(xiàn)交叉感染。機(jī)械通氣過(guò)程中因需要反復(fù)吸痰，易導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷，促進(jìn)細(xì)菌增長(zhǎng)，引發(fā)感染。臨床研究顯示[5]，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要因素為口腔咽喉部和胃部感染。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率明顯降低；試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間同對(duì)照組患者比較明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的管理，保證病房?jī)?nèi)的良好通氣，有效降低病房?jī)?nèi)細(xì)菌的含量；對(duì)呼吸機(jī)、氣管導(dǎo)管、呼吸道實(shí)施科學(xué)有效的管理，重視口腔護(hù)理，降低感染發(fā)生率；患者保持合理體位，避免吸入分泌物；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和手消毒，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者機(jī)體的免疫能力，正確應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，降低胃液反流發(fā)生率；機(jī)械通氣患者實(shí)施呼吸機(jī)集束干預(yù)可降低病死率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，縮短住院和機(jī)械通氣時(shí)間，改善預(yù)后，臨床值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 馮曉倩)

Impact of comprehensive care for the prevention of ventilator-associated pneumonia

LI Chun-hua,OU Qiong-shan(Hospital of Puning Overseas Chinese，Xieyang 515300)

Objective:To investigate the integration of care for the prevention of ventilator-associated pneumonia clinical results.Methods:A hospital mechanical ventilation therapy in 102 patients,the patients were randomized,of which the implementation of routine care of patients in the control group,the experimental group patients with comprehensive care.To compare the difference between the two groups were observed indicators.Results:The experimental group of patients with ventilator-associated pneumonia incidence and mortality decreased significantly (P<0.05).The experimental group were duration of mechanical ventilation and hospitalization with the control group compared to patients significantly reduced,significantly reduced hospital costs,the difference was significant (P<0.05).Conclusion:For mechanically ventilated patients with comprehensive care can significantly reduce ventilator-associated pneumonia incidence and mortality,shortened ventilation and hospitalization time,reduce the financial burden on patients,clinical worth promoting.

Integrated care of ventilato;Ventilator-associated pneumonia;Occur rate

515300 揭陽(yáng)巿 廣東省南方醫(yī)科大學(xué)附屬普寧華僑醫(yī)院ICU

李純?nèi)A：女，大專，主管護(hù)師

2014-12-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.018