戴繼坤，李云，徐洪呂

曲靖市疾病預(yù)防控制中心，云南曲靖 655000

近年來，性傳播已逐漸成為中國艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）流行的主要傳播途徑，特別是男男性行為者（men who have sex with men，MSM）中的艾滋病疫情上升速度明顯[1]。《中國2012年艾滋病防治進(jìn)展報(bào)告》顯示，在2011年估計(jì)的48,000例新發(fā)感染中，29.4%是經(jīng)同性性行為途徑感染；僅43%的MSM人群報(bào)告在肛交中堅(jiān)持使用安全套[2]。由于在無保護(hù)的肛交過程中，艾滋病感染和傳播的風(fēng)險(xiǎn)極高，而在MSM人群中同性之間普遍存在的無保護(hù)肛交行為，是造成艾滋病在這一人群中流行的主要行為學(xué)因素[3]。因此在男男性行為人群中監(jiān)測同性高危行為，有針對性地落實(shí)干預(yù)措施，減少艾滋病病毒在MSM人群中的傳播是目前防治艾滋病工作的一項(xiàng)重要策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為調(diào)查期間在曲靖市主城區(qū)內(nèi)在過去一年內(nèi)發(fā)生過男男性行為（包括肛交、口交）的男性。

1.2 研究方法

本輪調(diào)查在2014年8—12月進(jìn)行，對在曲靖市主城區(qū)內(nèi)招募的男男性行為者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 抽樣方法 采用滾雪球抽樣方法抽取樣本，MSM的招募采用以下3種方式：（1）滾雪球抽樣，通過調(diào)查員到社區(qū)找到關(guān)鍵知情人或監(jiān)測機(jī)構(gòu)掌握的MSM，并依靠他們找到其它的MSM，以此類推下去，直到完成所需樣本量。抽樣時(shí)選擇具有不同特征和行為習(xí)慣的MSM作為“種子”），從而盡可能避免或減少選擇偏倚。（2）MSM活動場所招募，根據(jù)當(dāng)?shù)豈SM危險(xiǎn)行為特點(diǎn)，將場所分為兩個(gè)層次，例如：①酒吧、夜總會、茶吧、浴池、桑拿房等；②公廁、公園等。根據(jù)對當(dāng)?shù)貎蓚€(gè)層次的MSM規(guī)模的估計(jì)，按比例抽樣。具體可分為以下幾步：即繪制場所分布圖、抽取監(jiān)測場所（如果場所較少，可全部納入監(jiān)測。如果場所較多，則按場所類型分為兩層，按各層男男性行為者規(guī)模構(gòu)成比例，在每一層內(nèi)隨機(jī)抽取適量場所）。（3）網(wǎng)絡(luò)招募：在監(jiān)測期內(nèi)通過在MSM經(jīng)常出現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)論壇、網(wǎng)絡(luò)聊天室或即時(shí)聊天軟件上發(fā)布招募信息獲得監(jiān)測對象。在知情同意后，由調(diào)查員進(jìn)行一對一，面對面的問卷調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷采用《全國艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測實(shí)施方案》[4]中的《男男性行為者健康調(diào)查問卷》。調(diào)查對象和調(diào)查方法與2009年調(diào)查保持同質(zhì)，樣本均來自曲靖市主城區(qū)。

1.2.3 干預(yù)措施 2008年，曲靖市疾控中心支持組建了一個(gè)MSM志愿者工作小組（曲靖城南陽光工作室），小組有MSM核心骨干4人，主要面向當(dāng)?shù)啬心行孕袨槿巳洪_展防艾同伴教育、安全套推廣和艾滋病治療、性病治療、HIV檢測的轉(zhuǎn)介工作。曲靖市疾控中心為小組提供辦公場所、干預(yù)技術(shù)培訓(xùn)及項(xiàng)目申請（執(zhí)行）技術(shù)指導(dǎo)。小組日常以電話干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、現(xiàn)場小型聚會干預(yù)為主，在5.17同性戀日、12.1艾滋病日等疾控中心會出資并配合小組開展戶外活動、晚會，同時(shí)開展行為干預(yù)和采血監(jiān)測。在2009年進(jìn)行基線調(diào)查后，在曲靖市主城區(qū)內(nèi)對MSM進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)的方式和內(nèi)容包括同伴教育、健康講座、100%安全套推廣、安全套和潤滑劑免費(fèi)發(fā)放等等。建立并鞏固MSM工作小組，加強(qiáng)對小組骨干的技術(shù)培訓(xùn)，每周進(jìn)行干預(yù)情況匯總、每月由市疾控中心專業(yè)人員協(xié)助召開小組例會，報(bào)告總結(jié)當(dāng)月干預(yù)工作。

1.2.4 質(zhì)量控制 由曲靖市疾病預(yù)防控制中心明確兩名工作人員，指導(dǎo)培訓(xùn)4名MSM志愿者為調(diào)查員。在調(diào)查期間，每周組織MSM例會并及時(shí)收集調(diào)查員的問卷，檢查調(diào)查表的缺漏錯(cuò)項(xiàng)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，保證問卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對所收集的問卷用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫,然后采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括描述性統(tǒng)計(jì)，χ2檢驗(yàn)等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

2014年調(diào)查MSM 207人，年齡最小的18歲，最大的50歲，其中21～30歲年齡組最多，占69.6%（144/207），50歲以上年齡組最少，占3.4%（7/207）；目標(biāo)人群在公共廁所調(diào)查的占35.4%（73/207），在酒吧夜總會調(diào)查的占30.2%（63/207）， 在小組工作室調(diào)查的占 22.9%（47/207），在公園及其他地點(diǎn)調(diào)查的占11.5%（24/207）。2009年調(diào)查MSM 311人，調(diào)查來源于酒吧茶吧夜總會的樣本最多，占43.1%來源于浴池桑拿足療按摩的最少僅占1.0%，12.9%來源于網(wǎng)絡(luò)或網(wǎng)吧。

2.2 MSM性行為及安全套使用情況

調(diào)查樣本中，有38.5%（80/207）回答平時(shí)常去酒吧；有56.3%（116/207）回答主要通過網(wǎng)絡(luò)尋找朋友；最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過同性肛交行為的占調(diào)查人數(shù)的80.2%（166/207）；最近一次肛交的性伴熟悉占36.5%（75/207），比較熟悉占29.2%（60/207）；最近一次肛交中安全套使用率為84.3%（140/166）；最近6個(gè)月內(nèi)，每次肛交都用安全套的占71.1%（118/166）；回復(fù)以后性行為中將堅(jiān)持使用安全套的占74.0%（153/207）；調(diào)查樣本中已經(jīng)做過HIV檢測的占47.8%（99/207）。調(diào)查前后,MSM在最近6個(gè)內(nèi)月發(fā)生過同性肛交行為（χ2=12.339，P=0.027）、近 6個(gè)月每次肛交都使用安全套（χ2=26.014，P＜0.01）和接受過HIV咨詢檢測情況（χ2=18.921，P=0.035），詳見表 1。 不同的交友方式、調(diào)查場所等的MSM最近一次安全套使用情況均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表1 MSM性行為及安全套使用情況比較

表2 MSM最近一次同性肛交安全套使用狀況及影響因素分析

3 討論

該次調(diào)查樣本主要來源于中心城區(qū)公廁、酒吧、小組工作室和公園，更接近于當(dāng)?shù)啬繕?biāo)人群真實(shí)的日常活動軌跡。其中來源于公廁的樣本比例最大占到了35.3%（73/207），最近一次同性肛交安全套使用率為69.0%，明顯低于其他類別人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.001）。說明該人群經(jīng)濟(jì)條件有限，或容易在此類公共場所尋找到同伴，而探索在這類場所以適當(dāng)形式提供安全套或相關(guān)幫助信息顯得尤為重要。因?yàn)橛醒芯匡@示，從不同場所招募到的MSM安全套使用率有所差異，網(wǎng)絡(luò)招募是MSM使用安全套的促進(jìn)因素（OR=0.351）[5]。

該次調(diào)查顯示，曲靖市MSM絕大多數(shù)處于性活躍年齡，30歲以下人群占到 81.15%（168/207）。30～40歲年齡組安全套使用率為53.6%，明顯低于其他年齡人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.52,P﹤0.01），見表1。提示在今后工作中應(yīng)加強(qiáng)對30歲以上大齡MSM人群的行為干預(yù)、健康教育，并免費(fèi)提供高質(zhì)的安全套。疾控部門所能提供的安全套質(zhì)量及舒適性不高，是MSM不使用安全套的一個(gè)因素，有研究顯示，52.0%的感染者和65.5%的非感染者的社會需求是希望能免費(fèi)提供高質(zhì)量的安全套[6]。

該次調(diào)查的MSM最近一次同性肛交安全套使用率為84.3%，與該小組2009年在曲靖調(diào)查的82.1%相近[7]，和2011年、2012云南省另一地區(qū)調(diào)查的使用率83.2%、81.6%相當(dāng)[8]，高于2012年全國的74.1%。說明通過多形式的預(yù)防艾滋病綜合干預(yù)，云南MSM安全套使用率高于全國水平，同時(shí)云南MSM同性肛交安全套使用率是否已達(dá)到某個(gè)平臺期或瓶頸有待進(jìn)一步研究。曲靖市2014年哨點(diǎn)監(jiān)測該人群最后一次同性性行為安全套使用率為100%[9]，與該次調(diào)查結(jié)果差距較大，可能的原因：一是愿接受檢測的MSM更關(guān)心自身健康，確實(shí)使用率高；二是在檢測環(huán)節(jié)回答問卷，目標(biāo)人群可能更為謹(jǐn)慎或趨向醫(yī)生喜好。

MSM人群中普遍存在不同的亞群分類，調(diào)查及干預(yù)所能接觸到的MSM人群與所選的調(diào)查員及小組日常干預(yù)覆蓋人群類別有密切關(guān)系。如何針對二級城市MSM活動場所不發(fā)達(dá)、以小群體活動為主、人群隱蔽性強(qiáng)、外界不易接觸的實(shí)際[10]，探索切實(shí)可行的干預(yù)方法,成為MSM人群艾滋病防治的重點(diǎn)之一。故而MSM干預(yù)工作需要不斷拓寬視野，探索和總結(jié)針對不同社會角色、行為特征MSM的有效干預(yù)方法。

該次調(diào)查表明，曲靖市在MSM人群中開展的艾滋病綜合干預(yù)有效。目標(biāo)人群高危行為有所減少，接受HIV咨詢和檢測的比例明顯提高（見表1），與曲靖市MSM哨點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果一致，2010—2013年MSM最近一次性行為安全套使用率分別為86%、95%、100%和100%[5]。所以，為有效預(yù)防艾滋病在MSM間傳播，在深入開展綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上，探索切實(shí)可行的干預(yù)方法,提高工作針對性和有效性，對MSM人群艾滋病防治顯得尤為重要。

[1]國務(wù)院防治艾滋病工作委員會辦公室，聯(lián)合國艾滋病專題工作組．中國艾滋病防治聯(lián)合評估報(bào)告（2007）[R]．北京:國務(wù)院防治艾滋病工作委員會辦公室，2007．

[2]世界衛(wèi)生組織，中國2012年艾滋病防治進(jìn)展報(bào)告[R].

[3]梅林，韓紅，車曉文，等．太原市男男性行為人群艾滋病知識高危行為及HIV感染現(xiàn)況調(diào)查[J]．中華流行病學(xué)雜志，2009，30（6）：649-650.

[4]中國疾病預(yù)防控制中心．全國艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測實(shí)施方案操作手冊[M]．北京:中國疾病預(yù)防控制中心，2011:13．

[5]徐洪呂，賈曼紅，閔向東,等.昆明男男性行為者安全套使用及影響因素分析[J]．中國公共衛(wèi)生，2013，29（11）：1659-1662.

[6]徐洪呂，陸林，賈曼紅，等.昆明市男男性行為人群艾滋病相關(guān)社會需求分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)，2013，30（1）:789-791.

[7]馮英,劉春蓓,戴繼坤，等．云南省曲靖市男男性行為者艾滋病相關(guān)同性高危行為調(diào)查分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志2009，30（6）649-650.

[8]常鈴，張維義，端瓊麗，等.2011-2012年云南省紅河州男男性行為者艾滋病監(jiān)測分析[J].疾病監(jiān)測，2014（2）：101-104.

[9]徐洪呂，保武生，何俊，等．2010-2013年云南省曲靖市男男性行為人群艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測分析[J].疾病監(jiān)測，2014（11）：897-900.

[10]王毅，張洪波，張光貴.綿陽市MSM人群行為及生物科學(xué)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測，結(jié)果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35（19）:3780-3783.