黃德欽,曾鐵英

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部,湖北武漢430030)

重癥監(jiān)護(hù)病房患者身體約束實施情況調(diào)查表的編制及信效度檢驗

黃德欽,曾鐵英

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部,湖北武漢430030)

目的 編制重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者身體約束實施情況的調(diào)查表,了解ICU護(hù)士實施患者身體約束的具體情況。方法 通過訪談法,結(jié)合文獻(xiàn)資料建立患者身體約束實施情況調(diào)查表的基本框架,發(fā)展條目池;經(jīng)專家咨詢及預(yù)試驗,形成量表,對253名ICU護(hù)士進(jìn)行樣本測試,評價量表的信度、效度及鑒別度。結(jié)果 所編制的ICU患者身體約束實施情況調(diào)查表包含7個維度45個條目。項目分析結(jié)果顯示,量表所有條目的鑒別度均良好;內(nèi)容效度指數(shù)為0.95,Cronbachα系數(shù)為0.913,折半系數(shù)為0.669;因子分析顯示,量表各維度方差變異的解釋量均大于40%。結(jié)論 該ICU患者身體約束實施情況調(diào)查表具有較好的信度和效度,適合調(diào)查我國ICU護(hù)士對患者身體約束的實施情況。

重癥監(jiān)護(hù)病房;患者身體約束;實施;信度;效度

為解決患者身體約束給其帶來的不良身心反應(yīng)及可能存在的倫理問題,各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼制定了患者身體約束政策或指南以規(guī)范并減少患者身體約束在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的使用[1]。但由于對患者身體約束弊端的認(rèn)識及關(guān)注不足,我國目前尚缺乏明確的患者身體約束的政策或規(guī)范[2]。充分了解ICU護(hù)士對患者實施身體約束的具體情況是制定科學(xué)合理的患者身體約束政策的前提。近年來,國內(nèi)關(guān)于ICU護(hù)士患者身體約束知識、態(tài)度、行為層面的量表已發(fā)展成熟并投入使用[3],但缺乏調(diào)查患者身體約束具體實施情況的量表。因此,本研究編制ICU患者身體約束實施情況調(diào)查表,旨在了解ICU護(hù)士對患者實施身體約束的具體情況,從而為護(hù)理管理者制定切實可行的患者身體約束政策提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 量表編制 對14名ICU護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,明確ICU患者身體約束使用及解除指征等內(nèi)容;結(jié)合國內(nèi)外患者身體約束文獻(xiàn)[4-5],參考2006年Hurlock-Chorostecki等[6]編制的《ICU患者身體約束使用量表》條目,并以患者身體約束實施流程為基本框架,初步形成量表的7個維度38個條目。邀請副高及以上職稱的患者身體約束研究專家3名、ICU護(hù)理專家2名和醫(yī)學(xué)專家1名對問卷進(jìn)行討論、評定和修改,并請10名ICU護(hù)士對量表進(jìn)行可讀性評價,刪除意思重復(fù)、有歧義及不相關(guān)的條目,調(diào)整各條目在各維度的歸屬。最后,從綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU及心胸外科ICU選取50名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,主要在語言理解方面進(jìn)行調(diào)整修改,量表內(nèi)容未做實質(zhì)性變動。

最終形成的量表包括7個維度45個條目。(1)采取的患者身體約束替代措施:調(diào)查護(hù)士在對患者進(jìn)行患者身體約束前是否采取替代措施,如安撫患者情緒、緩解疼痛不適、及時評估并滿足患者需要等;(2)實施患者身體約束的目的:旨在調(diào)查護(hù)士是否為防止患者拔出氣管插管、引流管道、胃管等對患者實施患者身體約束;(3)實施患者身體約束的具體對象:調(diào)查護(hù)士是否對譫妄、躁動不安、意識清楚但不配合治療等患者實施約束;(4)患者身體約束監(jiān)測內(nèi)容:反映護(hù)士是否在患者患者身體約束期間監(jiān)測患者皮膚受壓、肢體末端皮膚顏色或溫度、引流管道或敷料等情況;(5)患者身體約束記錄內(nèi)容:旨在了解護(hù)士是否記錄患者的患者身體約束信息,如約束的使用原因、約束部位、并發(fā)癥等;(6)患者身體約束的解除指征:反映護(hù)士是否在患者意識狀態(tài)恢復(fù)正常、已拔除相應(yīng)管道、約束部位受損等情況下解除患者身體約束;(7)患者身體約束問題關(guān)注程度及政策需求:反映護(hù)士是否關(guān)注患者身體約束研究進(jìn)展及對患者身體約束政策或指南的需求現(xiàn)狀。量表的應(yīng)答項采用Likert 5級計分,“總是”計5分、“經(jīng)?！庇?分、“有時”計3分、“很少”計2分、“從不”計1分。

1.2 樣本測試 測試樣本的納入標(biāo)準(zhǔn):已取得護(hù)士職業(yè)資格證書;在ICU工作6個月及以上[1]。問卷調(diào)查員由研究者本人擔(dān)任。調(diào)查前向各ICU護(hù)士說明調(diào)查的目的、方法以及被調(diào)查者的權(quán)利和義務(wù),并獲得調(diào)查對象的知情同意[7]。問卷完成時間為5～10 min,調(diào)查對象填寫完畢后由研究者統(tǒng)一收回。2014年11－12月,分別在武漢市3所三級甲等醫(yī)院ICU科室發(fā)放問卷270份,回收有效問卷253份,有效回收率為93.7%。

本次調(diào)查的253名ICU護(hù)士中,女230名(90.9%),男23名(9.1%);年齡21～46歲,平均(27.34±4.58)歲;科室:綜合ICU 127名(50.2%),神經(jīng)外科ICU與心血管外科ICU各34名(13.4%),心胸外科ICU 29名(11.5%),神經(jīng)內(nèi)科ICU 29名(11.5%);學(xué)歷:?？?2名(12.6%),本科及以上221名(87.4%);ICU工作年限:≤5年187名(73.9%),6～10年44名(17.4%),≥11年22名(8.7%);職稱:護(hù)士133名(52.6%),護(hù)師92名(36.4%),主管護(hù)師及以上28名(11.1%)。工作后參加過患者身體約束培訓(xùn)者93名(36.8%),未參加培訓(xùn)者160名(63.2%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Epidata 3.1及SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。采用項目分析評價鑒別度;效度分析包括內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)及結(jié)構(gòu)效度;信度分析采用Cronbachα系數(shù)和分半系數(shù)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項目分析 將ICU患者身體約束實施情況調(diào)查表總分排序前27%(量表得分≥199)的高分組與后27%(量表得分≤175)的低分組的各條目均分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),提示各條目鑒別度良好[8],故保留所有條目,見表1。

表1 項目分析結(jié)果（ˉx±s,分)

續(xù)表1

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 經(jīng)過兩輪咨詢,依據(jù)專家給出的建議和10名ICU護(hù)士所做的語言修正,在患者身體約束實施對象方面增加“意識清楚但不配合治療者”、“以往發(fā)生過拔管事件再次置管者”、“需轉(zhuǎn)運的患者”、“傷害自己或他人、擾亂醫(yī)療秩序的精神疾病患者”4個條目,在患者身體約束監(jiān)測內(nèi)容方面增加“患者的意識狀態(tài)(是否由譫妄躁動轉(zhuǎn)為清醒)”、“心理狀態(tài)有無異?！薄ⅰ白襻t(yī)行為有無改善(如由抗拒轉(zhuǎn)為配合)”3個條目,在解除患者身體約束的依據(jù)方面增加“患者能夠配合治療護(hù)理”1個條目。并對各專家意見進(jìn)行效度分析,刪除條目水平CVI在0.74以下的條目1項,其余45個條目CVI為0.83～1,平均0.95,予以保留。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 對量表的45個條目進(jìn)行因子分析適應(yīng)性檢驗,患者身體約束關(guān)注程度及政策需求維度KMO值較低,為0.500,其余6個維度KMO值為0.751～0.904,Bartlett球形檢驗χ2＝50.903～1951.431(P＜0.01),表明7個維度的條目適合進(jìn)行因子分析。采用因子分析和最大方差法對數(shù)據(jù)進(jìn)行直交旋轉(zhuǎn),析出特征值＞1的因素(表2)。7個維度中,采取的替代措施、患者身體約束目的、實施對象、記錄、解除依據(jù)、患者身體約束關(guān)注程度及政策需求6個維度均提取1個公因子;患者身體約束監(jiān)測維度提取2個公因子,解釋的方差變異為70.80%,其中條目D6“我監(jiān)測患者身體約束患者的鎮(zhèn)靜水平(如Ramsay評分)”在成分二中因子載荷為0.834,在成分一中為0.115,且在專業(yè)意義上與條目D9有重疊,刪除后進(jìn)行第2次因子分析,結(jié)果提取1個公因子,解釋的方差變異為62.32%(表3)。

表2 因子分析結(jié)果

表3 患者身體約束監(jiān)測因子分析及直交旋轉(zhuǎn)結(jié)果（%)

2.2.3 條目與所屬維度的相關(guān)性分析 調(diào)查表各條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)均大于0.569,與其他維度的相關(guān)系數(shù)則低于0.532,見表4。

表4 各條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)（r)

2.3 信度分析 總量表的Cronbachα系數(shù)為0.913,折半系數(shù)為0.669;各維度的Cronbachα系數(shù)及折半系數(shù)見表5。

表5 信度分析

3 討論

3.1 量表的初步形成 本量表條目池來源于前期ICU護(hù)士對患者實施身體約束的質(zhì)性研究結(jié)果和大量的相關(guān)文獻(xiàn),在此基礎(chǔ)上采用專家咨詢的方法對量表條目進(jìn)行初篩,并通過對3所三級甲等醫(yī)院253名ICU護(hù)士的調(diào)查,對測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析,依據(jù)項目分析、因子分析、相關(guān)分析及Cronbachα系數(shù)、折半系數(shù)等指標(biāo)對條目進(jìn)行篩選和調(diào)整。對于患者身體約束的實施工具,由于現(xiàn)階段臨床上多以手腕帶為主,故未將其納入量表條目范圍。抽樣方面,以患者身體約束使用頻率較高的ICU科室為主,確保問卷內(nèi)容能夠較好地反映ICU患者身體約束實施的真實情況。

3.2 量表測量學(xué)特征的評價 量表的內(nèi)容效度方面,采用專家一致性效度指標(biāo)與相關(guān)分析結(jié)果反映。前者顯示,“我監(jiān)測患者身體約束患者的頻率”一項CVI為0.67,予以刪除,可能是因為此條目與患者身體約束監(jiān)測層面的各條目有重疊,其余條目CVI均高于0.78,量表水平的CVI為0.95,高于0.90。相關(guān)分析顯示量表條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)均＞0.50,說明量表具有較好的內(nèi)容效度[9]。

結(jié)構(gòu)效度方面,由于在量表編制前,研究者已根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及質(zhì)性訪談結(jié)果,以患者身體約束實施過程為基本框架,初步確立了量表的維度結(jié)構(gòu),并對量表各維度分別進(jìn)行因子分析[8],有效避免一般因子分析萃取因素過多和題項歸類不合理的缺點。表2顯示,所有條目可解釋各所屬維度方差變異的45.22%～75.82%,均大于40%。條目B1“我對患者實施患者身體約束是為了防止其墜床”與條目C6“我對需轉(zhuǎn)運的患者實施患者身體約束”因子載荷在0.45左右,表明條目與所屬維度的相關(guān)性欠佳[8],可能與此次調(diào)查的科室以綜合ICU為主有關(guān)——護(hù)士主要對氣管插管、意識不清的患者實施約束,很少單純因為轉(zhuǎn)運患者、防止患者墜床而進(jìn)行約束。其余條目因子載荷均在0.5以上,從整體來看,量表的結(jié)構(gòu)效度良好。

信度方面,Cronbachα系數(shù)是檢驗量表內(nèi)部條目一致性的常用指標(biāo)[10]。表5顯示,量表各維度的Cronbachα系數(shù)均達(dá)到0.60的標(biāo)準(zhǔn),總量表信度為0.913,高于0.80的標(biāo)準(zhǔn),表明該量表具有較理想的內(nèi)部一致性信度。患者身體約束實施對象維度折半系數(shù)為0.529(＞0.50),尚可接受,但提示在后續(xù)研究中應(yīng)適當(dāng)增減題項或修改語句[8];其余維度為0.627～0.911,總量表折半系數(shù)為0.669,較為理想。

鑒別度表示的是高分組答對的百分比與低分組答對百分比的差異值,主要目的在于判別各項目是否具有區(qū)別受試者能力高低的功能。本研究采用項目分析中的極端分組法進(jìn)行鑒別度檢驗,即根據(jù)總分區(qū)分出高分組與低分組后,再比較高低兩組每個項目的平均數(shù)差異,將未達(dá)顯著水平的項目刪除。本研究結(jié)果表明,兩組間45個條目的得分水平均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01),提示各條目均具有較好的鑒別度。

3.3 量表的實踐意義 本量表屬于調(diào)查量表,包括身體約束實施對象及解除指征等各方面的內(nèi)容,可用于了解ICU護(hù)士對患者實施身體約束的現(xiàn)狀及存在的問題,也可用于了解不同科室ICU患者身體約束的使用特點。當(dāng)前,我國患者身體約束措施缺乏明確的實施規(guī)范及監(jiān)督機(jī)制[11],而全面充分地了解ICU護(hù)士對患者實施身體約束的具體情況,有助于護(hù)理管理者因地制宜地制定措施,規(guī)范并減少患者身體約束的使用。由于本次樣本測試主要在患者身體約束使用較為頻繁的ICU中進(jìn)行,測試人群較為單一,量表是否適用于患者身體約束使用較少的其他科室還有待進(jìn)一步考證。因此,在今后的研究中,需要根據(jù)不同科室對患者實施身體約束的具體情況對量表進(jìn)行進(jìn)一步的測量學(xué)特征評定及修正。

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(本文編輯:仇瑤琴)

Reliability and Validity Test and Design of the Scale of Physical Restraints in ICU

Huang Deqin,Zeng Tieying(Department of Nursing,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei Province,China)
Corresponding author:Zeng Tieyin,E-mail:984451641＠qq.com

Objective To develop a scale of ICU nurses implementation of physical restraints in ICU patients,in order to understand the status quo of physical restraint use in intensive care units.Methods Through interview and literature review,the framework and each items were built.Experts couslting and pretests were conducted to finally forme the scale.253 nurses from ICUs were investigated to test the reliablity and validity of the scale.Results The scale of ICU nurses’implementation of physical restraints includes 7 dimensions and 45 items.The scale’s content validity index was 0.95,Cronbach’s alpha coefficient was 0.913,split half reliability was 0.669 and dimension analysis showed that variance of each dimension was more than 40%.Conclusion The scale has good reliability and validity,which is suitable for investigating the status quo of physical restraint of ICU nurses.

ICU;physical restraint;implementation;reliability;validity

28-31]

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.006

R472.2

A

1008-9993(2015)20-0028-04

2014-12-27

2015-06-03

2015-2016年度湖北省衛(wèi)生計生護(hù)理專項(WJ2015HB006);湖北省自然科學(xué)基金(2013CFB148)

黃德欽,碩士在讀,研究方向為臨床護(hù)理

曾鐵英,E-mail:984451641＠qq.com