于 麗,董學會,段文杰,李春燕(中國人民解放軍第二五三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，呼和浩特 010051)

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·論 著·

早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷性腦損傷患者預后的影響

于 麗,董學會,段文杰,李春燕(中國人民解放軍第二五三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，呼和浩特 010051)

目的 探討早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者預后的影響。方法 將46例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者隨機分為觀察組和對照組，每組23例。兩組患者在積極臨床救治同時于入院后12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目標劑量為25 kcal/(kg·d)。對照組給予早期快速達到目標劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)，即以25 mL/h速度起始，以后12 h增加25 mL/L，直到達到目標劑量。觀察組給予早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)，即以10 mL/h小劑量起始，患者在1周內(nèi)逐漸增加到目標劑量。比較兩組患者傷后1周內(nèi)血糖大于7.8 mmol/L的次數(shù)及胰島素總用量，不良反應發(fā)生情況及隨訪2個月的格拉斯哥結(jié)局評分(GOS)。結(jié)果 觀察組傷后1周內(nèi)血糖大于7.8 mmol/L的次數(shù)及胰島素用量明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組患者胃潴留、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組隨訪2個月的GOS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 TBI患者早期給予小劑量起始的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于控制血糖，降低患者胃腸道對營養(yǎng)液不耐受的發(fā)生率，更能使患者獲益。

創(chuàng)傷性腦損傷； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 高血糖

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是青年人群致死、致殘的重要原因之一，隨著高速交通工具的普及和高空作業(yè)人群的增多，發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織預測，TBI將成為20年后人類致死的第3大原因，嚴重威脅人類生命安全[2]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以滿足機體在嚴重創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)對能量的需求，糾正患者的負氮平衡，對提高患者的抵抗力、促進機體恢復具有重要意義，但創(chuàng)傷也使患者胃腸功能出現(xiàn)紊亂，導致部分患者在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時存在不耐受現(xiàn)象[3]。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)還會進一步加劇外傷應激造成的血糖升高，不利于患者的治療和康復[4]。經(jīng)過前期的臨床研究和觀察，作者對TBI患者采用早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2010年1月至2014年6月收治的46例TBI患者為研究對象，入選患者格拉斯哥昏迷評分為3～8分，且經(jīng)過臨床救治后患者基本情況穩(wěn)定，無嚴重心率失常及肝腎功能衰竭。研究方案通過本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。46例患者按入院順序編號，采用隨機數(shù)字法分觀察組和對照組，每組23例。觀察組男性16例，女性7例；年齡16～63歲，平均(34.9±9.5)歲；病因：車禍傷15例，高處墜落傷5例，其他3例。對照組男18例，女5例；年齡18～66歲，平均(36.1±9.3)歲；病因：車禍傷17例，高處墜落傷5例，其他1例。兩組在性別、年齡、病因等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予了充分的院前急救及院內(nèi)綜合治療。入院后12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，配方為瑞先(華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040188)，目標劑量為25 kcal/(kg·d)。對照組患者早期快速達到目標劑量，即以25 mL/h速度起始，以后12 h增加25 mL/L，直到達到目標劑量。觀察組給予早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)，即以10 mL/h小劑量起始，患者在1周內(nèi)逐步增加到目標劑量。

1.3 觀察指標 使用德國羅氏公司生產(chǎn)的314-40型血糖監(jiān)測儀對兩組患者血糖進行檢測，檢測時間為每4小時一次。根據(jù)血糖檢測結(jié)果參照文獻[5]標準調(diào)整胰島素劑量來控制血糖，血糖控制目標為小于7.8 mmol/L。比較兩組患者入院后1周內(nèi)血糖大于7.8 mmol/L的次數(shù)及胰島素總用量、不良反應發(fā)生情況及隨訪2個月的格拉斯哥結(jié)局評分(GOS)，其中恢復良好及輕度殘疾歸為預后良好，重度殘疾至死亡歸為預后不良。

2 結(jié) 果

2.1 患者血糖檢測及胰島素用量 觀察組傷后1周內(nèi)血糖大于7.8 mmol/L的次數(shù)及胰島素用量明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血糖檢測及胰島素用量

注：與對照組相比，△P<0.05。

2.2 GOS及不良反應發(fā)生情況 觀察組患者胃潴留、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組隨訪2個月的GOS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組GOS及不良反應發(fā)生情況[n(%)]

注：與對照組相比，△P<0.05。

3 討 論

胃腸功能障礙和衰竭是TBI的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達91%，主要為胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的損害[6]。TBI后胃腸功能損害一般在創(chuàng)傷3 h即可出現(xiàn)，多在創(chuàng)傷后3 d達高峰，部分患者損害可持續(xù)1周以上[7]。強烈的機體應激導致患者交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，造成胃腸黏膜血流重新分布，使胃腸道黏膜及黏膜下層缺血、缺氧，導致患者黏膜上皮細胞出現(xiàn)大量凋亡、壞死。TBI還會使患者胃腸黏膜通透性增加，造成胃腸黏膜屏障功能破壞、腸內(nèi)細菌及毒素的移位，持續(xù)激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)，誘發(fā)全身炎性反應綜合征，嚴重者可進一步引起多器官功能不全綜合征[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷患者細胞免疫功能存在明顯抑制現(xiàn)象，且這種免疫抑制程度與機體創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)[9]。TBI患者重創(chuàng)后的細胞免疫功能低下也是誘發(fā)胃腸功能障礙和衰竭的重要因素。此外，缺血-再灌注損傷、黏膜內(nèi)酸中毒等也與胃腸功能障礙密切相關(guān)[10]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可以顯著改善危重患者的免疫功能，還可通過刺激消化液的分泌，間接提高胃腸黏膜的血流量，促進胃腸功能的恢復，對TBI患者的康復具有極為重要的意義。足夠的營養(yǎng)支持可滿足機體對能量的需求，加快患者康復、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存率及生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，血糖是影響患者預后的獨立因素[11]。TBI患者由于創(chuàng)傷性應激及下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能的障礙，使患者出現(xiàn)血糖過高，而腦外傷引起的腦出血和水腫使腦中線結(jié)構(gòu)受壓，加重了下丘腦及垂體前葉的功能障礙，使機體血糖調(diào)節(jié)功能紊亂狀態(tài)進一步加重。腸內(nèi)營養(yǎng)支持在滿足患者能量需求的同時也會造成患者血糖升高，尤其是創(chuàng)傷后早期，不利于患者的救治[12]。早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)可以避免大劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)對血糖造成的波動和對胃腸道的刺激，減少患者不耐受的發(fā)生率，對患者的康復具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者1周內(nèi)血糖大于7.8 mmol/L的次數(shù)及胰島素用量均顯著低于對照組，提示早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)支持更有利于TBI患者血糖的穩(wěn)定，這與Rice等[13]的研究結(jié)果相似。觀察組患者胃潴留、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率明顯低于對照組，而兩組患者隨訪2個月的GOS結(jié)局評分未見明顯差異。因此可見，早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)支持能降低TBI患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，而不影響患者的預后。總之，早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有利于控制TBI患者的血糖，還能有效降低患者胃腸道不耐受的發(fā)生率，更能使患者獲益。

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Influence of low dose of starting early enteral nutrition on prognosis in patients with traumatic brain injury

YULi,DONGXue-hui,DUANWen-jie,LIChun-yan

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,253HospitalofPLA,Huhehaote,Neimenggu010051,China)

Objective To observe the efficacy of low dose of starting early enteral nutrition in the patients with traumatic brain injury (TBI).Methods 46 patients with TBI were randomly divided into the observation group and the control group with 23 cases in each group.The actively clinical treatment was given to all the patients and enteral nutrition was simultaneously given within 12 h after admission.The target dose of enteral nutrition was 25 kcal/(kg·d).The initial dose in the control group was 25 mL/h and increased with a speed of 25 mL/L each 12 h until reaching the target dose.The initial dose in the observation group was 10 mL/h and reached the target dose within 1 week.The times of serum glucose concentration above 7.8 mmol/L and total insulin amount with 1 week were compared between the two groups.The occurrence situation of adverse reactions and scores of GOS after 2-month follow up were also compared.Results The times of serum glucose concentration above 7.8 mmol/L and the insulin amount for controlling the glucose during the first week after trauma in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The occurrence rates of enteral nutrition intolerance such as gastric retention and diarrhea frequency in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).There were no statistical difference in the score of GOS outcome for 2-month follow up between the two groups (P>0.05).Conclusion Low dose of starting enteral nutrition for the patients with TBI is propitious to control the blood glucose and reduce the occurrence rate of nutrient solution intolerance which will make the patients to obtain more benefit.

traumatic brain injury; enteral nutrition; hyperglycemia

于麗，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學臨床方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.025

A

1672-9455(2015)18-2713-02

2015-03-25

2015-04-11)