張 斌,郜 琨,陳明迪,張玉紅,任輝邦,胡全忠(青海省人民醫(yī)院:.急診ICU;.神經(jīng)內(nèi)科, 西寧 80007)

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·論 著·

右美托咪定對實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者鎮(zhèn)靜的研究*

張 斌1,郜 琨1,陳明迪1,張玉紅1,任輝邦1,胡全忠2(青海省人民醫(yī)院:1.急診ICU;2.神經(jīng)內(nèi)科, 西寧 810007)

目的 探討右美托咪定對實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。方法 將2011年11月至 2014年6月收入急診ICU的共68例需NPPV的AECOPD患者隨機(jī)分為鎮(zhèn)靜組及對照組，每組34例。兩組患者均給予藥物治療及NPPV，鎮(zhèn)靜組在上述治療的基礎(chǔ)上給予右美托咪定首劑0.5 μg/kg 的負(fù)荷量于10 min靜脈推完，然后給予 0.1～0.4 μg/(kg·h)的維持量，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Ramsay評分2～4分。觀察兩組患者治療前及治療后24 h的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生理參數(shù)[呼吸頻率(RR)、心率(HR)及平均動脈壓(MAP)]的變化，觀察兩組患者呼吸機(jī)設(shè)定條件[吸入氧濃度(FiO2)、吸氣相氣道正壓(IPAP)、呼氣相氣道正壓(EPAP)]的變化及插管有創(chuàng)通氣率。結(jié)果 兩組患者治療前及治療后24 h相比動脈血?dú)庵笜?biāo)、RR、HR均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，鎮(zhèn)靜組以上監(jiān)測指標(biāo)較對照組改善更明顯(P<0.05)。兩組患者治療前后相比，MAP均有下降(P<0.05)，但兩組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。呼吸機(jī)設(shè)定條件(FiO2、IPAP、EPAP)鎮(zhèn)靜組較對照組下降(P<0.05)。鎮(zhèn)靜組插管有創(chuàng)通氣率(10.5%)明顯低于對照組(38.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定鎮(zhèn)靜改善AECOPD患者NPPV的依存性及療效，減少有創(chuàng)通氣率。

右美托咪定； 慢性阻塞性肺疾病急性加重； 無創(chuàng)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者由于呼吸衰竭需要機(jī)械通氣。對于輕、中度的呼吸衰竭患者早期采用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可以避免氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣，改善預(yù)后。筆者觀察了右美托咪定鎮(zhèn)靜對實(shí)施NPPV的AECOPD患者的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至 2014年6月收入急診ICU的符合AECOPD合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共68例，同時(shí)滿足NPPV應(yīng)用的基本條件[1]。其中男47例，女21例；年齡46～79歲；COPD病史4～27年。排除意識障礙、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、面部畸形、嚴(yán)重心律失常等患者。將所有患者分為鎮(zhèn)靜組和對照組，每組34例。兩組患者的性別、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、病情嚴(yán)重程度、治療前血?dú)狻⒓毙陨砉δ芎吐越】禒顩r評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1.2 方法 兩組患者在給予監(jiān)測(心電、呼吸及動脈血?dú)獾?及藥物治療(抗感染、解痙、平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等)的同時(shí)應(yīng)用飛利浦偉康PIPAP VISION無創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)口鼻面罩進(jìn)行NPPV。采用S/T通氣模式，吸氣壓力(IPAP)從8～10 cm H2O開始,呼氣壓力 (EPAP)從 4～6 cm H2O開始，最終壓力根據(jù)動脈血?dú)夥治稣{(diào)整；通氣頻率12～20次/分；氧濃度35%～60%，使動脈血氧飽和度(SaO2)維持在90%以上。通氣時(shí)間視患者情況而定。鎮(zhèn)靜組在上述治療的基礎(chǔ)上給予右美托咪定首劑0.5 μg/kg 的負(fù)荷量于10 min靜脈推完，然后給予 0.1～0.4 μg/(kg·h)的維持量，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Ramsay評分2～4分。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后24 h的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、血氧分壓(PO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)，以及呼吸頻率(RR)、心率(HR)及平均動脈壓(MAP)的變化，觀察兩組患者呼吸機(jī)設(shè)定條件[吸入氧濃度(FiO2)、吸氣相正壓(IPAP)、呼氣末正壓(EPAP)]的變化，比較兩組患者改插管有創(chuàng)通氣率。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前及治療后24 h相比動脈血?dú)庵笜?biāo)、RR、HR均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，鎮(zhèn)靜組以上監(jiān)測指標(biāo)較對照組改善更明顯(P<0.05)。兩組患者治療前后相比，MAP均有下降(P<0.05)，但兩組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。呼吸機(jī)設(shè)定條件(FiO2、IPAP、EPAP)鎮(zhèn)靜組較對照組均下降(P<0.05)。鎮(zhèn)靜組3例(10.5%)插管有創(chuàng)通氣率明顯低于對照組10例(38.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1、2。

表1 兩組患者生理參數(shù)及動脈血?dú)夥治鰠?shù)變化±s)

注：與同組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，*P<0.05。

表2 兩組患者無創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)定條件的變化±s)

注：與對照組相比較，*P<0.05。

3 討 論

由于NPPV不需要建立人工氣道，避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣的許多并發(fā)癥，在治療各種原因?qū)е碌妮p、中度呼吸衰竭，尤其是AECOPD方面取得了很好的療效，已成為AECOPD患者的常規(guī)治療手段[2-5]。但接受NPPV的患者由于呼吸衰竭易出現(xiàn)躁動，同時(shí)通氣面罩帶來的面部壓迫不適等降低了患者對NPPV的依從性及療效，使患者正常的睡眠周期被打亂，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。因此，適當(dāng)鎮(zhèn)靜成為NPPV成功實(shí)施的必要手段。常用的鎮(zhèn)靜藥物如苯二氮類、丙泊酚、鴉片類等藥物由于存在呼吸中樞抑制及影響血液動力學(xué)而使許多醫(yī)生心存顧慮，而且鎮(zhèn)靜后不易被喚醒，患者不能主動咳痰易導(dǎo)致痰液阻塞氣道發(fā)生意外情況，同時(shí)苯二氮類和丙泊酚還有增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

右美托咪定是一種兼具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的新型α2腎上腺素能受體激動劑，可通過結(jié)合于藍(lán)斑的α2腎上腺素能受體抑制去甲腎上腺素的釋放而起作用，尤其是對呼吸的抑制作用弱，有“清醒鎮(zhèn)靜”的獨(dú)特優(yōu)勢。應(yīng)用右美托咪定在全身麻醉手術(shù)中，尤其是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的良好療效已有大量臨床實(shí)踐證實(shí)，但有關(guān)在實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜國內(nèi)外報(bào)道仍較少[8-11]。本研究中兩組患者治療前及治療后24 h相比動脈血?dú)庵笜?biāo)、RR、HR均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，鎮(zhèn)靜組以上監(jiān)測指標(biāo)較對照組改善更明顯(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，兩組患者治療前后相比，MAP均有下降(P<0.05)，但兩組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[11-12]。文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定給予美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦1 μg/kg的負(fù)荷劑量時(shí)容易出現(xiàn)心動過緩及血壓下降的不良反應(yīng)，筆者在有創(chuàng)機(jī)械通氣中應(yīng)用此藥鎮(zhèn)靜的患者中也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，因此在本研究中負(fù)荷劑量減半，鎮(zhèn)靜組中未出現(xiàn)有臨床意義的心動過緩或血壓下降[11]。同時(shí)觀察到呼吸機(jī)設(shè)定條件(FiO2、IPAP、EPAP)鎮(zhèn)靜組較對照組均下降，插管有創(chuàng)通氣率明顯低于對照組，動脈血?dú)庵笜?biāo)改善優(yōu)于對照組。因此筆者認(rèn)為右美托咪定作為一種呼吸抑制弱的新型鎮(zhèn)靜劑，其適當(dāng)劑量以及較少的心血管不良反應(yīng)，可以安全地應(yīng)用于NPPV治療AECOPD的患者，值得臨床推廣。

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Clinical study of dexmedetomidine in sedation during NPPV for patients with AECOPD*

ZHANGBin1,GAOKun1,CHENMing-di1,ZHANGYu-hong1,RENHui-bang1,HUQuan-zhong2

(1.DepartmentofEmergencyICU;2.DepartmentofNeurology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining,Qinghai810007,China)

Objective To study the effectiveness and safety of dexmedetomidine in sedation during non-invasive positive pressure ventilation(NPPV) for the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)．Methods 68 patients with AECOPD needing NPPV admitted in emergency ICU of the hospital from November 2011 to July 2014 were divide into the sedation group(34 cases) and the control group (34 cases).All patients in the two groups were given the conventional treatment and NPPV,while on this basis in the sedation group was given the initial dose of dexmedetomidine 0.5 μg/kg by intravenously injected within 10 min,then maintenance dose of dexmedetomidine 0.1-0.4 μg/(kg·h) for maintaining the Ramsay Sedation Scale(RSS) score at 2-4.The changes of arterial blood gas analysis indexes and physiological parameters(HR,MAP,RR) before treatment and at 24 h after treatment were observed in the two groups.The change of breathing machine setting conditions(FiO2,IPAP,EPAP) and the intubation invasive ventilation rate were also observed.Results The arterial blood gas indexes,HR and after 24 h treatment in the two groups were improved compared with before treatment(P<0.05),but the improvement of above indexes in the observation group was more significant than that in the control group(P<0.05).MAP after treatment in the two group was decreased compared with before treatment(P<0.05),but the difference between the two groups had no statistical significance(P>0.05).The breathing machine setting conditions(FiO2,IPAP,EPAP) after treatment in the sedation group were decreased compared with the control group(P<0.05).The intubation invasive ventilation rate in the sedation group was 10.5%,which was significantly lower than 38.1% in the control group (P<0.05).Conclusion The dexmedetomidine sedation improves the compliance of NPPV and reduces the invasive ventilation rate.

dexmedetomidine; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; non-invasive positive pressure ventilation

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81060163)。 作者簡介：張斌，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥、急診醫(yī)學(xué)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.003

A

1672-9455(2015)18-2654-02

2015-04-18

2015-04-25)