李世杰

勝利石油管理局勝利醫(yī)院 設(shè)備科，山東 東營 257055

血液透析用水的質(zhì)量控制

李世杰

勝利石油管理局勝利醫(yī)院 設(shè)備科，山東 東營 257055

本文詳細(xì)介紹了我院血液透析用水處理流程和維護(hù)監(jiān)測及消毒管理。通過對(duì)水處理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)相應(yīng)指標(biāo)的定期檢測，判斷各部分的工作狀況，并采取相應(yīng)的措施，解決了我院水處理機(jī)冬季產(chǎn)水量不足的問題，提高了血液透析用水的質(zhì)量，保證了血液透析治療患者的安全。

血液透析機(jī)；水處理機(jī)；反滲膜；反滲水

隨著人們生活水平的提高，血液透析患者對(duì)透析質(zhì)量和生命的延長都有更高的期待。每個(gè)病人1次透析大約需要用水120～150 L[1]，假如1個(gè)病人3天做1次透析，1年大約將接受14600～18200 L透析水，若透析用水的質(zhì)量未得到有效控制，化學(xué)污染物和微生物污染物則可通過透析膜進(jìn)入血液，造成各種急慢性并發(fā)癥。因此，透析用水的質(zhì)量對(duì)改善和延長血透患者的生命具有十分重要的意義。

1 透析用水中的污染物

來自于美國、加拿大、德國和希臘等國分別對(duì)當(dāng)?shù)氐?1、36、30 和85 家透析中心調(diào)查結(jié)果顯示，透析用水的化學(xué)污染物超標(biāo)率仍可達(dá)14%、細(xì)菌菌落超標(biāo)率達(dá)17.8%～35.3%、內(nèi)毒素超標(biāo)率達(dá)12.2%～44.0%[2-5]。2005年，李保春等[6]報(bào)告了對(duì)我國上海市10家血液凈化中心的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有10%的單位透析用水的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和透析液內(nèi)毒素水平超標(biāo)。

慢性腎衰竭患者對(duì)各種物質(zhì)的敏感性增加，因此透析用水的質(zhì)量不合格，將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[7]。如鋁、氯胺、氟化物、硝酸鹽、鉛、銅、鋅污染可致貧血、骨病、神經(jīng)系統(tǒng)異常；鈣、鎂、鈉污染可致高血壓、肌肉無力、硬水綜合癥；硫酸鹽可致酸中毒等[8]。制備透析用水的自來水中，有懸浮顆粒物，也有自來水消毒添加的氯和氯胺消毒劑，還有水源、系統(tǒng)內(nèi)生長或再污染產(chǎn)生的細(xì)菌等。制備透析用水時(shí)就要應(yīng)用過濾、軟化、反滲透等方法，去除水中的污染物，使其達(dá)到血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)[9],見表1。

表1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物最大濃度

透析用水處理系統(tǒng)在使用過程中，容易被微生物污染，雖然細(xì)菌不能通過完整的透析膜，但細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖Lipopolysaccharide，LPS）可以通過透析膜進(jìn)入血室中,刺激單核細(xì)菌產(chǎn)生促炎癥細(xì)菌因子，導(dǎo)致并發(fā)癥。因此透析用水中微生物和細(xì)菌內(nèi)毒素的數(shù)量都要控制在安全范圍內(nèi)。

2 透析用水處理流程

我院地處黃河入?？?，自來水取自黃河，其堿性大、硬度高；供水主管道是鐵管，水中鐵離子含量比較高；冬季室外氣溫一般在-10～ 3 ℃左右，自來水進(jìn)入室內(nèi)，水溫較低，影響了反滲膜的產(chǎn)水量。因此，通過對(duì)水處理機(jī)的研究，根據(jù)我院實(shí)際情況，在反滲水管路中增設(shè)了一密閉式儲(chǔ)水罐，以滿足冬季對(duì)反滲水的需求，我院設(shè)計(jì)的雙級(jí)反滲透系統(tǒng)流程，見圖1。

2.1 前級(jí)水處理

（1）濾芯過濾器，屬于粗濾，可去除大于濾芯孔徑的雜質(zhì)，一般每月更換1次。

（2）石英砂過濾器。砂床從下到上由大到小排列，可去除直徑＞25μ m的不溶顆粒物，定期反沖洗，清除濾料中截流的雜質(zhì)，一般每周2次。

（3）錳砂過濾器，用于除去水中的鐵離子，水中的鐵離子能使交換樹脂失效，污染反滲膜。天然錳砂的主要成分是MnO2, 水中的鐵離子與錳砂接觸可將Fe2+氧化成Fe3+，F(xiàn)e3+立即水解生成絮狀氫氧化鐵沉淀，其經(jīng)錳砂過濾后被除去，定時(shí)進(jìn)行反沖洗去除沉淀物[10]。

（4）軟水器中應(yīng)用鈉型陽離子交換樹脂，使水中的鈣、鎂離子與交換樹脂中的鈉離子進(jìn)行交換，交換達(dá)到一定值時(shí)交換劑失效。為恢復(fù)交換能力用飽和鹽水對(duì)其進(jìn)行再生。

（5）活性炭過濾器中的活性炭一般采用硬質(zhì)果殼炭，水中的有機(jī)物、致熱源、殘余氯、色素等都可用活性炭除去。活性炭失效時(shí)應(yīng)當(dāng)更換?；钚蕴砍炔皇菃渭兊奈锢砦剑窃谄浔砻姘l(fā)生催化作用，氧原子與碳原子由吸附狀態(tài)迅速地轉(zhuǎn)化成化合狀態(tài)。因此要保證水與活性炭接觸時(shí)間＞10 min，確保其對(duì)氯的清除效果。

2.2 反滲透處理

自來水經(jīng)過前級(jí)處理基本能滿足反滲透系統(tǒng)對(duì)水質(zhì)的要求，就可以進(jìn)行反滲透處理[11]。我院將卷式復(fù)合膜作為反滲透系統(tǒng)的反滲膜，該膜有3層結(jié)構(gòu)，最上層是超薄分離層，厚度大約0.2 μ m，中間是多孔聚砜內(nèi)夾層，下面是聚酯支撐網(wǎng)層。該膜的透水量和脫鹽率不僅和膜的材料、結(jié)構(gòu)等有關(guān)，還受水壓、水溫、回收率、溶解物等影響，水溫升高時(shí)透水量增大，一般溫度每改變1 ℃透水量約改變3%。

這種半透膜有一定的方向性。只有反滲膜的致密層與給水接觸，才能達(dá)到脫鹽效果。一般透過率：K+＞ Na+＞Ca2+＞Fe3+。雙級(jí)反滲透系統(tǒng)中，經(jīng)一級(jí)反滲透脫鹽率可以達(dá)到98%，經(jīng)二級(jí)反滲透就可以達(dá)到99.6%。反滲膜可將前級(jí)水中漏過的無機(jī)鹽去除，也可將細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素等分子量＞300的物質(zhì)截留，使產(chǎn)品水符合血液透析用水的要求。

3 水處理系統(tǒng)的維護(hù)及監(jiān)測

我院對(duì)水處理的各個(gè)環(huán)節(jié)，定期進(jìn)行維護(hù)并檢測相應(yīng)指標(biāo)，判斷各部分的工作狀況，以便采取相應(yīng)的措施[12]。① 軟化罐出水口取樣，每周1次以上，保證軟化水總硬度＜1 GPG（或17 ppm）。每隔1天系統(tǒng)自動(dòng)再生1次，如檢測結(jié)果超標(biāo)，就要更換樹脂罐中的樹脂；② 當(dāng)活性炭罐前后壓力差＞0.06 MPa時(shí)，應(yīng)及時(shí)反沖洗活性炭罐。定期對(duì)活性碳罐進(jìn)行反沖洗，每周至少1次在活性炭罐出水口取樣檢測，保證游離氯含量＜0.1 mg/L。如果超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)反沖洗，反沖洗無效時(shí)更換罐內(nèi)活性炭；③ 每月進(jìn)行透析用水細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，保證細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/mL ，登記并保留檢驗(yàn)結(jié)果；④ 每3個(gè)月對(duì)透析用水進(jìn)行內(nèi)毒素檢測1次，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，內(nèi)毒素不能超過2 EU/mL，登記并保留檢驗(yàn)結(jié)果。如果細(xì)菌和內(nèi)毒素超標(biāo)，就要進(jìn)行針對(duì)性的消毒處理；⑤透析用水的水質(zhì)按表1的標(biāo)準(zhǔn)每年至少測定1次。

圖1 水處理雙級(jí)反滲透系統(tǒng)示意圖

4 水處理系統(tǒng)的消毒

（1）水處理系統(tǒng)的消毒種類：① 熱消毒：熱消毒只對(duì)水進(jìn)行加熱，沒有化學(xué)藥劑，不存在環(huán)境污染及藥物殘留問題，安全性高，對(duì)患者和操作人員沒有傷害，對(duì)抑制菌膜的生長很有效。但反滲膜的連接材料、管路、閥門等需要加熱的部位要使用特殊材料，裝配要求也更嚴(yán)格一些。熱消毒的溫度和時(shí)間一定要達(dá)到消毒的要求，否則消毒效果就會(huì)大打折扣。其操作比較簡單，可以每天或頻繁的操作；② 臭氧和紫外線消毒，它們都有一定的局限性；③ 常規(guī)化學(xué)消毒： 化學(xué)消毒法是目前水處理系統(tǒng)應(yīng)用最普遍的方法，針對(duì)不同污染物和系統(tǒng)中不同位置選擇不同種類和不同濃度的消毒劑，可以只對(duì)反滲主機(jī)進(jìn)行化學(xué)消毒，也可以只對(duì)反滲水供水系統(tǒng)進(jìn)行化學(xué)消毒，還可以對(duì)主機(jī)、供水管路、透析機(jī)進(jìn)行聯(lián)合化學(xué)消毒。根據(jù)情況合理調(diào)整消毒頻率，就可以有效抑制微生物的生長與繁殖。

（2）我院主要采用聯(lián)合化學(xué)消毒的方式對(duì)水處理及供水管路進(jìn)行消毒，消毒工作都是由受過訓(xùn)練的專人操作，嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并記錄在案。化學(xué)消毒劑一般采用廠家提供的反滲機(jī)專用消毒劑，在消毒罐中按1.5%～2%比例兌好，檢測消毒液消毒前有效濃度，符合要求后，啟動(dòng)循環(huán)泵，機(jī)器進(jìn)入消毒程序，運(yùn)行900 s以上，在每臺(tái)血透機(jī)進(jìn)水口、循環(huán)管路末端進(jìn)行監(jiān)測，使消毒液到達(dá)最終支路和系統(tǒng)末端，關(guān)閉回路末端閥門，使系統(tǒng)壓力保持在1.5 kg以上，停止循環(huán)泵運(yùn)行，進(jìn)行2 h以上保壓滯留浸泡，然后排放消毒液，重啟循環(huán)泵，用反滲水沖洗整個(gè)系統(tǒng)，此時(shí)將循環(huán)管路上的每臺(tái)血透機(jī)打開，使其處于沖洗狀態(tài)，用反滲水徹底沖洗干凈后（大約需要3～5遍），要特別留意未接血透機(jī)的預(yù)留端口，也要放出10～20 L純水，用專用試紙檢測系統(tǒng)各取樣點(diǎn)（每臺(tái)血透機(jī)廢水排放口、反滲循環(huán)系統(tǒng)末端、消毒罐回水口）的消毒液殘余濃度，確保無消毒液殘留。水路中消毒劑的最大允許殘留濃度，見表2。

表2 水路中消毒劑的最大允許殘留濃度

5 小結(jié)

通過多年的觀察、監(jiān)測，我院水處理系統(tǒng)運(yùn)行良好，能較好地滿足血透機(jī)對(duì)反滲水的水質(zhì)要求，保證了血透機(jī)的正常工作，從來沒有發(fā)生過患者因水質(zhì)問題引起的并發(fā)癥，從而改善了病人的生活質(zhì)量，滿足了病人對(duì)生命延長的渴求。

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Quality Control of the Hemodialysis Water

LI Shi-jie
Department of Equipment, Shengli Hospital of Shengli Petroleum Administration Bureau, Dongying Shandong 257055, China

In this paper, the processing, monitoring and disinfection of hemodialysis water in our hospital are introduced. By regular testing of corresponding indicators during water processing, we can judge the working condition of each part and take corresponding measures to deal with insufficient output of water processors in winter, thus improving the quality of hemodialysis water and ensuring the safety of the patients.

hemodialysis machine; water processor; reverse osmosis membrane; reverse osmosis water

R197.39；R459.5

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.042

1674-1633(2015)01-0127-03

2014-07-08

2014-09-12

作者郵箱：lshjdongying@163.com