鮑朝輝 孫宜保 張勤安 馬雪梅

【摘 要】目的：通過(guò)在圖像處理系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行強(qiáng)直性脊柱炎胸椎椎弓根螺釘植入的研究，探討圖像處理系統(tǒng)在胸椎椎弓根螺釘植入的臨床應(yīng)用效果。方法：選取手術(shù)治療的強(qiáng)直性脊柱炎合并胸椎管狹窄癥患者5例，在圖像處理系統(tǒng)引導(dǎo)下植入椎弓根螺釘。術(shù)后進(jìn)行CT掃描判斷置釘?shù)男Ч?。結(jié)果：5例患者共植入46枚椎弓根螺釘，術(shù)后判斷置釘優(yōu)良率為98%，與徒手置釘比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：應(yīng)用圖像處理系統(tǒng)在強(qiáng)直性脊柱炎胸椎椎弓根螺釘?shù)闹踩肽茱@著提高安全性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;胸椎管狹窄癥;圖像處理系統(tǒng);胸椎椎弓根螺釘

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.010

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）合并胸椎管狹窄癥（thoracic spinal canal stenosis，TSS）患者接受手術(shù)治療時(shí)，由于疾病的侵襲造成解剖標(biāo)記的難以辨認(rèn)，徒手置釘造成錯(cuò)誤的發(fā)生率較高[1]，同時(shí)AS合并胸椎疾病需要置釘?shù)幕颊甙l(fā)生率較低，研究結(jié)果較少報(bào)道[2-4]。應(yīng)用圖像處理系統(tǒng)植入椎弓根螺釘治療AS合并TSS患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2012年5月至2014年3月在本院接受手術(shù)治療的AS合并TSS患者5例。男4例，女1例;年齡36～55歲，平均（42.73±11.62）歲。排除胸椎骨折脫位患者。

2 操作方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行層厚1.5 mm的CT掃描，并進(jìn)行三維重建，應(yīng)用CT三維圖像系統(tǒng)找出最佳的椎弓根螺釘?shù)闹踩胛恢煤拖鄳?yīng)的進(jìn)釘點(diǎn)，并以椎板和橫突交界處平行橫突內(nèi)上側(cè)的最內(nèi)側(cè)為坐標(biāo)0點(diǎn)，計(jì)算出進(jìn)釘點(diǎn)的坐標(biāo)位置，并記錄。

所有患者應(yīng)用本院的stryker導(dǎo)航系統(tǒng)，首先顯露手術(shù)節(jié)段，并安置定位設(shè)備，和導(dǎo)航匹配后，術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航配置的專用C臂進(jìn)行掃描，重建圖像后和術(shù)前的CT進(jìn)行匹配。在導(dǎo)航的指導(dǎo)下進(jìn)行胸椎椎弓根螺釘?shù)闹踩?，首先要把椎弓根置釘?shù)拈_(kāi)口器和開(kāi)路椎進(jìn)行導(dǎo)航的匹配，然后進(jìn)行椎弓根的開(kāi)口和釘?shù)赖慕?，在選擇進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)，要暴露在CT找出的0點(diǎn)，并應(yīng)用專業(yè)設(shè)計(jì)的定位儀標(biāo)記進(jìn)釘點(diǎn)，然后應(yīng)用導(dǎo)航尋找進(jìn)釘點(diǎn)，二者對(duì)應(yīng)就進(jìn)行開(kāi)口和開(kāi)路，不對(duì)應(yīng)要找出原因并校正，開(kāi)路后應(yīng)用探子探查四周有明顯骨質(zhì)存在，插入定位針，然后進(jìn)行C臂的正側(cè)位透視，位置滿意后徒手植入合適的椎弓根螺釘，然后根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。術(shù)中注意保持定位裝置的穩(wěn)固和導(dǎo)航設(shè)備的無(wú)遮擋。植入椎弓根螺釘時(shí)可以不應(yīng)用導(dǎo)航。

CT測(cè)量：患者平穩(wěn)后，在本院CT室進(jìn)行胸椎的掃描，并應(yīng)用椎弓根螺釘?shù)闹冕敇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為三度：一度，椎弓根螺釘完全在胸椎椎弓根內(nèi)（優(yōu)）;二度，胸椎椎弓根螺釘不在椎弓根內(nèi)，但是沒(méi)有神經(jīng)、血管癥狀（良）;三度，胸椎椎弓根螺釘不在椎弓根內(nèi)，并出現(xiàn)了相應(yīng)的血管、神經(jīng)癥狀（差）[4]。并記錄相應(yīng)的結(jié)果。

3 結(jié) 果

5例患者共植入46枚螺釘，其中優(yōu)43枚，良1枚，差1枚，術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)損傷1枚，術(shù)中肌電圖監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)修改螺釘通道后肌電圖正常，術(shù)后沒(méi)有神經(jīng)癥狀，并且術(shù)后拍片顯示螺釘在椎弓根內(nèi)，優(yōu)良率為98%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的90%，兩者的差別應(yīng)用單樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。典型病例影像資料見(jiàn)圖1。

（1） 術(shù)前側(cè)位X線片 ? ? ? ? ?（2） 術(shù)前正位X線片

（3） 術(shù)后側(cè)位X線片 ? ? ? ? ? ?（4） 術(shù)后正位X線片

圖1 男，45歲，AS合并胸椎骨折

4 討 論

隨著影像學(xué)的發(fā)展和診斷技術(shù)的進(jìn)步，胸椎疾病的發(fā)病率逐漸上升，胸椎椎弓根螺釘?shù)闹踩胫饾u普及，由于周圍骨骼和內(nèi)臟的阻擋、胸椎椎管相對(duì)較小和胸椎后凸角度的影響，胸椎椎弓根的植入相對(duì)腰椎困難，合并AS后，由于解剖標(biāo)志的模糊和消失，徒手置釘更加困難[5]。導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，為解決胸椎椎弓根螺釘植入的困難找到了希望，雖然有學(xué)者報(bào)道其能提高胸椎椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性，但是，有學(xué)者則持相反觀點(diǎn)[6]。由于導(dǎo)航技術(shù)有不可克服的弱點(diǎn)，導(dǎo)航最初的參照點(diǎn)位置不能改變，而術(shù)中的操作有使其移位的可能，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。而且導(dǎo)航的設(shè)計(jì)是假設(shè)物體沒(méi)有形變，在脊柱操作時(shí)卻會(huì)造成脊柱明顯的形變;所以，導(dǎo)航技術(shù)并不能完全避免胸椎椎弓根螺釘植入錯(cuò)誤的發(fā)生。筆者自行設(shè)計(jì)的圖像處理系統(tǒng)，就是為了校正導(dǎo)航的弊端，在術(shù)前找出每個(gè)椎弓根螺釘?shù)淖罴阎踩朦c(diǎn)，在術(shù)中標(biāo)記并和導(dǎo)航的進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行匹配，由于術(shù)前CT的0點(diǎn)和進(jìn)釘點(diǎn)不會(huì)隨著椎體的移位而發(fā)生改變，所以較為可靠。通過(guò)前期的研究，圖像處理系統(tǒng)可以提高胸椎椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

AS合并胸椎疾病并且需要植入椎弓根螺釘?shù)幕颊呦鄬?duì)少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[2-4]，筆者回顧性分析了這類患者的胸椎椎弓根螺釘?shù)闹踩虢Y(jié)果，顯示圖像處理系統(tǒng)可以提高患者椎弓根螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確性。技術(shù)操作要點(diǎn)：①術(shù)前要有胸腰椎全長(zhǎng)的正側(cè)位X線片和核磁共振以及CT，術(shù)前詳細(xì)制定術(shù)中需要置釘?shù)男刈惦A段，在CT上找到進(jìn)釘點(diǎn)并詳細(xì)記錄椎體和側(cè)別，以免術(shù)中出錯(cuò)。②術(shù)中如果導(dǎo)航進(jìn)釘點(diǎn)和CT找到的進(jìn)釘點(diǎn)重合可以安全進(jìn)釘。如果不重合要找到原因，例如椎體錯(cuò)誤、側(cè)別錯(cuò)誤、導(dǎo)航的參照器移位等原因，才能進(jìn)行下一步的操作。③嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，釘?shù)罍?zhǔn)備好后應(yīng)用探子探測(cè)四壁，打入定位針后進(jìn)行正側(cè)位透視，不能盲目相信導(dǎo)航。術(shù)中出現(xiàn)1例一過(guò)性神經(jīng)損傷，是定位椎體發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致開(kāi)路椎偏內(nèi)，糾正后沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究的優(yōu)良率大于以往文獻(xiàn)的報(bào)道，分析原因如下：①圖像處理系統(tǒng)本身具有的優(yōu)越性。②統(tǒng)計(jì)的數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義。隨著數(shù)量的增加，數(shù)據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)改變。③AS患者的脊柱活動(dòng)性下降，這種患者更符合導(dǎo)航的剛性假設(shè)需要，理論上可以提高椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 朱鋒，邱勇，王斌，等.低齡兒童脊柱側(cè)凸矯正術(shù)中椎弓根螺釘置入的精確性和安全性評(píng)估[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（9）：714-718.

[2] 王迎松，張穎，趙智，等.兒童中、上胸椎可容納椎弓根釘直徑臨床研究[J].脊柱外科雜志，2010，8（1）：26-30. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （下轉(zhuǎn)第47頁(yè)）

（上接第40頁(yè)）

[3] Lang Z，Tian W，Liu B，et al.Surgical management of symptomatic os odontoideum with posterior screw fixation performed using the magerl and harms techniques with intraoperative 3-dimensional fluoroscopy-based navigation[J].Spine（Phila Pa 1976），2012，37（21）：1839-1846.

[4] 朱荔，白玉樹(shù)，李明.脊柱外科手術(shù)導(dǎo)航的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].脊柱外科雜志，2014，12（2）：123-125.

[5] Costa F，Porrazzi E，Resteli U，et al.Economic study：a cost effectiveness analysis of an intraoperative compared with preoperative image-guided system in lumbar pedicle screw fixation in patients with degenerative spondylolisthesis[J].Spine J，2014，14（8）：

1790-1796.

[6] 陳奇，李鋒，張勇，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和喚醒試驗(yàn)在脊柱手術(shù)中的保護(hù)作用及比較：多中心大樣本量研究[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，39（6）：833-835.

收稿日期：2014-11-05;修回日期：2014-12-11