薛漢梅

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的護(hù)理措施。方法：選取采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者68例，對(duì)其術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理、心理指導(dǎo)、病情觀察、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。結(jié)果：68例患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)順利，平均住院（7.0±0.8） d，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。8例發(fā)生膝關(guān)節(jié)積液，無感染及靜脈血栓等其他并發(fā)癥。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，做好術(shù)前和術(shù)后精心護(hù)理，能避免手術(shù)并發(fā)癥，是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)鏡；護(hù)理

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人常見疾病，骨科門診就診的膝痛患者半數(shù)以上為骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）所致[1]，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，嚴(yán)重患者下蹲、蹲后站起等活動(dòng)困難。筆者對(duì)采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的老年KOA患者68例，在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2013年5月至2014年6月在本院接受關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者68例。男25例，女43例；年齡57～72歲，平均（63.10±8.97）歲。手術(shù)關(guān)節(jié)右側(cè)38例，左側(cè)30例；所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、行走困難；膝關(guān)節(jié)有壓痛68例，摩擦感52例，關(guān)節(jié)積液32例，活動(dòng)彈響31例，股四頭肌萎縮6例；合并糖尿病5例，冠心病11例，原發(fā)性高血壓29例。經(jīng)治療后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)均適宜手術(shù)，患者均符合1986年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的KOA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 方 法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理指導(dǎo) 患者擔(dān)心手術(shù)的成敗與療效，思想上懼怕手術(shù)，術(shù)前產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和顧慮等情緒，同時(shí)他們對(duì)手術(shù)治療的期望值較高。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者和家屬介紹關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)和目的等，詳細(xì)解答患者提出的各種問題，疏導(dǎo)患者解除顧慮和恐懼等。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 督導(dǎo)患者完成術(shù)前檢查，對(duì)合并糖尿病、冠心病或高血壓的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)使用藥物控制相應(yīng)指標(biāo)，確保手術(shù)順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者練習(xí)臥床進(jìn)食及使用床上便器。手術(shù)前晚進(jìn)行常規(guī)備皮和皮試，囑患者22∶00后禁食，手術(shù)前4 h禁止飲水，術(shù)晨按醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者平臥位，患肢下垂位。髕骨下內(nèi)外側(cè)切口，將內(nèi)窺鏡置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，生理鹽水灌注充盈關(guān)節(jié)腔，通過電視監(jiān)測(cè)，鏡下依次檢查髕股關(guān)節(jié)、半月板及前后交叉韌帶等，依據(jù)鏡下具體情況實(shí)施餃、切、鉆、磨、縫等操作清理。將松散和快要?jiǎng)冸x的軟骨切除，凹凸的軟骨刮削使其平整，骨刺、破碎和散亂的半月板切除，游離體鉸碎取出，發(fā)炎的滑膜組織切除取出。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 mL，進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患肢護(hù)理 抬高患肢20 cm，保持足高髖低以促進(jìn)患肢靜脈回流，如患肢不適，可在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位。手術(shù)當(dāng)日關(guān)節(jié)疼痛較重，注意觀察疼痛的部位、程度、范圍和時(shí)間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理。術(shù)后患膝用彈力繃帶包扎，以減少關(guān)節(jié)的滲血和滲液，緩解關(guān)節(jié)腔壓力過大所致疼痛[3]，但要密切觀察患肢血液循環(huán)、皮膚感覺及肢體運(yùn)動(dòng)情況，經(jīng)常查看彈力繃帶的松緊情況，調(diào)整至適宜，如果繃帶壓力減退，達(dá)不到加壓目的，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)滲血和積液[4]。加壓包扎會(huì)引起不適，應(yīng)向患者解釋其目的，并得到配合。發(fā)現(xiàn)患肢疼痛、腫脹和麻木，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理，防止并發(fā)癥發(fā)生。有患者術(shù)后害怕患膝疼痛，常保持患肢固定于某一體位而引起患肢疲勞，應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)體位以舒適為宜。

2.3.2 并發(fā)癥護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即放置冰袋在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)進(jìn)行冷敷，持續(xù)2～3 d，以防術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血、積液，并減輕疼痛。經(jīng)常觀察冰袋，防止漏水浸濕敷料。術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，避免膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止出血和積液。如有積液，抽吸后再注射玻璃酸鈉。術(shù)后體溫多正常，一般不超過37.5 ℃；若出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性，患肢抬起困難，一般是由于關(guān)節(jié)積血所致，通知醫(yī)師穿刺抽血等處理。鼓勵(lì)和督促患者平臥

6 h后積極活動(dòng)患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成、脫落引發(fā)肺栓塞和腦栓塞等；術(shù)后脂肪栓塞臨床表現(xiàn)不典型，護(hù)士要密切觀察。如果出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺等，立即報(bào)告醫(yī)師搶救。術(shù)中使用止血帶，麻醉消退后，注意觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚感覺和足趾的運(yùn)動(dòng)情況，防止止血帶麻痹。

2.4 康復(fù)鍛煉

2.4.1 床上股四頭肌鍛煉 先以健側(cè)做示范進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，熟練后依據(jù)健側(cè)練習(xí)感覺進(jìn)行患側(cè)練習(xí)，防止直接鍛煉患側(cè)引起關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后6 h麻醉消失后可鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉。方法：患者取仰臥位，下肢盡量伸直，背伸踝關(guān)節(jié)，使大腿肌肉繃緊3 s，再放松為1次，并由10次逐漸增加到30次，反復(fù)練習(xí)30 min，每日3次。可囑患者繃緊股四頭肌，髕骨上移，如果推動(dòng)髕骨不動(dòng)，股四頭肌處于繃緊狀態(tài)，表明練習(xí)方法正確[5]。上述鍛煉手術(shù)關(guān)節(jié)無不適，護(hù)理人員協(xié)助屈膝鍛煉，從輕微屈膝開始，然后伸直，每日逐漸加大屈膝角度，速度要緩慢，每次20～60 min，每日2次，待患者能屈膝到90°，且關(guān)節(jié)無疼痛，可行主動(dòng)鍛煉。

2.4.2 床邊股四頭肌鍛煉 患者坐在床邊，雙小腿自然下垂離地，憑借重力膝關(guān)節(jié)即能達(dá)到90°，用力緩慢伸直膝關(guān)節(jié)5～10 min，慢慢落下，每次10下，每日3次。每次活動(dòng)時(shí)以膝部微痛或無痛、不累為宜，逐漸由每日30次增加到90次。注意循序漸進(jìn)，切忌暴力，盡量將每一個(gè)屈伸動(dòng)作做到位，以患者能忍受和不引起疲勞為宜。

2.4.3 膝關(guān)節(jié)鍛煉 術(shù)后3～5 d可扶拐下床慢慢行走，5 d后開始扶床半蹲鍛煉，每次由2 min逐漸增加到10 min，每日3次?；疾￡P(guān)節(jié)逐漸適應(yīng)負(fù)重，如負(fù)重?zé)o疼痛等，可開始練習(xí)下蹲，行內(nèi)旋和外旋鍛煉。如鍛煉中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，必須減少運(yùn)動(dòng)次數(shù)，停止熱敷。鍛煉要循序漸進(jìn)，因人而異。

2.5 出院指導(dǎo) 告知患者出院后繼續(xù)膝關(guān)節(jié)鍛煉。年齡大、體弱者鍛煉時(shí)要有家屬陪護(hù)，以防摔倒。日常平步鍛煉，不爬樓梯，不登山，定期復(fù)查。合并慢性病的患者要合理用藥和飲食。

3 結(jié) 果

經(jīng)術(shù)前和術(shù)后精心指導(dǎo)和護(hù)理，60例患者療效滿意，功能恢復(fù)快，占88.24%。術(shù)后住院6～10 d，平均（7.0±0.8） d。8例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，占11.76%。其中5例經(jīng)臥床休息后關(guān)節(jié)積液癥狀消失；3例經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺抽出積液并注射玻璃酸鈉，癥狀消失。68例患者均未發(fā)生感染及靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 討 論

KOA的治療目的是緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量；治療原則是非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。非藥物治療在OA的治療中有很重要的作用，包括對(duì)患者教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及物理治療等[2]。緩解疼痛和恢復(fù)功能仍是治療的主要目標(biāo)[6]。

中醫(yī)治療KOA在早期可以明顯改善患者疼痛及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，有效延緩關(guān)節(jié)病程進(jìn)展[7]。西藥以非甾體類抗炎藥對(duì)癥治療為主，改善病情類抗風(fēng)濕藥如硫酸軟骨素和氨基葡萄糖等尚無肯定療

效[8]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)作為一種新的微創(chuàng)手術(shù)，目前已廣泛開展，因其創(chuàng)傷少、術(shù)后愈合快、痛苦輕、費(fèi)用低、活動(dòng)早、治療效果好、并發(fā)癥少和功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者接受[9]，成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)治療方式。手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士在做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，講解關(guān)節(jié)鏡的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)關(guān)節(jié)鏡治療的認(rèn)識(shí)，解除患者的心理顧慮，得到患者和家屬的支持和理解，發(fā)揮患者的主動(dòng)性，以樂觀的心態(tài)配合醫(yī)師完成手術(shù)治療。

膝關(guān)節(jié)損傷后如不活動(dòng)，局部易較早發(fā)生纖維化，3～4 d就可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如果固定不動(dòng)2周，關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織纖維融合，使關(guān)節(jié)功能喪失[10] 。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后有患者擔(dān)心關(guān)節(jié)早期活動(dòng)會(huì)加重疼痛和腫脹[11]，不愿意進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。護(hù)士鼓勵(lì)和督促患者術(shù)后積極進(jìn)行鍛煉，對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高手術(shù)療效起到積極的作用。加強(qiáng)OA患者的護(hù)理，對(duì)病情的康復(fù)有很大的作用[12]。術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行整體護(hù)理，對(duì)防止關(guān)節(jié)發(fā)生出血、積液和下肢深靜脈血栓脫落引起的肺栓塞、腦栓塞等并發(fā)癥有重要的作用。1995年ACR將膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)療法，特別是股四頭肌訓(xùn)練作為KOA的治療手段，術(shù)后進(jìn)行肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有良好的效果[13-14]。筆者在指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉的同時(shí)，鼓勵(lì)患者積極地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免術(shù)后患病關(guān)節(jié)的僵硬、肌肉萎縮和周圍組織的粘連，增加膝關(guān)節(jié)韌帶和肌肉的強(qiáng)度，使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)得到提高。

總之，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA，護(hù)士結(jié)合患者的心理和身體特點(diǎn)，實(shí)施術(shù)前、術(shù)后整體護(hù)理，能夠避免手術(shù)并發(fā)癥[15]，是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和手術(shù)成功的重要保證，達(dá)到提高關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的遠(yuǎn)期療效的目的。

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收稿日期：2014-11-05；修回日期：2014-12-23