徐鵬剛

【摘 要】 介紹名老中醫(yī)王素芝主任醫(yī)師運用宣痹湯治療風濕病濕熱痹阻證的臨床經(jīng)驗：從病因病機、類方鑒別、適應病癥及加減經(jīng)驗，附病案舉例。

【關(guān)鍵詞】 風濕病/痹病；濕熱痹阻證；宣痹湯；王素芝；名老中醫(yī)

王素芝主任醫(yī)師為陜西省名老中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，原中華中醫(yī)藥學會風濕病分會常委，原陜西省中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會主任委員。她從事中醫(yī)風濕病臨床、教學和科研工作40余年，在診治風濕病方面有豐富的臨床經(jīng)驗及學術(shù)見解。

宣痹湯出自《溫病條辨·卷二·中焦篇》：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！盵1]為治療濕熱痹的代表方。本方苦辛淡滲相配，以苦辛為主，輔以淡滲[2]。方中以防己、半夏、蠶沙之辛，合杏仁、連翹、梔子之苦，組成苦辛通痹之劑。本方利濕與清熱并重，又能通絡止痛，治療濕聚熱蒸、蘊于經(jīng)絡之濕熱痹證，以寒戰(zhàn)發(fā)熱、骨節(jié)煩痛為辨證要點。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其運用宣痹湯治療風濕病濕熱痹阻證的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

王素芝認為，風濕病發(fā)病是因風寒濕邪乘虛侵襲，經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢，形成痹證，又因患者素體陰陽偏盛不同，或從陽化熱，或從陰化寒。宣痹湯主治證多因素體陽氣偏盛，感受風寒濕熱之邪，從陽化熱；或風寒濕邪痹阻，經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)絡，郁而化熱所致?！端貑枴け哉摗吩唬骸捌錈嵴?，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱。”[3]濕熱痹阻，濕聚熱蒸，多見于風濕病的急性發(fā)作期或活動期，是治療的關(guān)鍵時期。該時期如能辨證選方準確，方證相應，治療得法，及時截斷病勢，病情就能得到控制，否則遷延纏綿難愈，形成血瘀痰阻，損害關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑、經(jīng)絡，導致關(guān)節(jié)變形，甚至危及生命。濕為陰邪，重濁黏膩，易阻遏氣機，與陽熱之邪搏結(jié)，濕熱交阻，如油裹面，膠著難解，不易祛除。宣痹湯是溫病大家吳鞠通治療濕熱痹的名方，示人以法，倘能方證對應，加減得當，則效果顯著。

2 與四妙丸辨證鑒別

風濕病濕熱痹阻證臨床常用宣痹湯、四妙丸等方劑，但兩者需要鑒別使用。宣痹湯方證全身癥狀重，常伴發(fā)熱，熱勢重，關(guān)節(jié)疼痛重于關(guān)節(jié)腫脹，寒戰(zhàn)發(fā)熱，骨節(jié)煩痛。四妙丸屬苦寒甘淡之劑，方中以苦寒之品，配合甘淡之味，以達滲利泄?jié)嶂?，治療濕熱互結(jié)中下二焦之濕熱痿證、痹證，癥見兩足麻木，痿軟，腫痛，小便短黃，舌苔黃膩。四妙丸方證一般無發(fā)熱，以下肢關(guān)節(jié)腫痛或下肢痿證、小便短黃、舌苔黃膩為辨證要點。

3 適應病癥

王素芝臨床喜用宣痹湯治療風濕病中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻證，以寒戰(zhàn)發(fā)熱、骨節(jié)煩痛為主要見癥者。運用宣痹湯治療風濕病涉及類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、反應性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑、骨關(guān)節(jié)炎和痛風等，是中醫(yī)異病同治精神的體現(xiàn)。臨床辨證力求精確，加減變化靈活，謹守病機，隨癥治之。

4 加減經(jīng)驗

風邪較盛，關(guān)節(jié)游走性疼痛者，加秦艽、威靈仙、青風藤；濕邪重，肢體沉重，關(guān)節(jié)晨僵明顯者，加蒼術(shù)、薏苡仁等；熱盛，關(guān)節(jié)灼熱，甚至身熱者，加黃柏、秦艽、生石膏；瘀滯較重者，加地龍、水蛭；濕熱并重者，合用四妙丸之類；肝腎不足，腰膝酸軟者，酌加狗脊、續(xù)斷、牛膝、桑寄生；納呆者，去梔子，酌加茯苓、陳皮、厚樸、藿香等；寒邪未盡，畏寒喜溫者，加桂枝、細辛；關(guān)節(jié)腫痛較重者，加豨薟草、忍冬藤、絡石藤；偏于上肢者，加桑枝、片姜黃；偏于下肢者，加川牛膝、木瓜、透骨草等。宣痹湯證是因濕聚熱蒸，濕熱交阻蘊結(jié)于經(jīng)絡、關(guān)節(jié)、肌肉等處，濕熱痹阻，氣虛阻滯，易致瘀血阻絡，易留痰瘀為患，導致病情遷延難愈，所以常合用經(jīng)驗方化瘀消痹膠囊（藥物組成：青風藤、土鱉蟲、五靈脂、川芎、地龍、蜈蚣、虎杖、秦艽、雞血藤等）治療[4-6]。

5 病案舉例

【病案1】患者，女，39歲，于2013年5月13日以雙膝、雙踝間斷腫痛2年，復發(fā)1周為主訴，就診于本院。患者2年前腹瀉后出現(xiàn)雙膝、雙踝關(guān)節(jié)交替性間斷性腫脹、疼痛，屈伸不利，檢查紅細胞沉降率（ESR）及C-反應蛋白（CRP）顯著升高，類風濕因子（RF）及抗鏈球菌溶血素”O(jiān)”（ASO）陰性，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為滑膜炎，經(jīng)靜脈滴注地塞米松、青霉素等，口服多種止痛藥物后，關(guān)節(jié)腫痛緩解。之后，每逢陰雨天氣或感冒后雙膝關(guān)節(jié)腫痛、灼熱，活動受限，不畏寒，無腰痛、皮疹等癥。

1周前感冒后關(guān)節(jié)腫痛復作，自服布洛芬緩釋膠囊不能緩解，來門診求治于王素芝主任醫(yī)師。刻下癥：雙膝、左踝關(guān)節(jié)腫脹、灼熱、疼痛，屈伸不利，活動受限，畏寒喜溫不明顯，食納可，夜休欠佳，大便正常，小便短赤。既往體健，否認肝炎、結(jié)核病史，否認藥物過敏史，居住環(huán)境潮濕。查體：雙膝及左踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚不紅，局部熱，壓痛（+），屈曲輕度受限。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。輔助檢查示血常規(guī)及尿常規(guī)正常，ESR 38 mm·h-1，

CRP 8.25 mg·L-1，ASO、RF及抗CCP抗體陰性。西醫(yī)診斷：反應性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹?。駸岜宰枳C）。治宜清熱利濕，宣痹通絡。方以宣痹湯加減：防己10 g、杏仁10 g、滑石（包煎）18 g、生薏苡仁20 g、焦梔子10 g、連翹15 g、半夏10 g、赤小豆15 g、晚蠶沙10 g、威靈仙10 g、秦艽10 g、夜交藤20 g。14劑，每日1劑，水煎，分早、晚2次

服用。2013年5月27日二診，關(guān)節(jié)腫脹及灼熱感緩解，活動正常，天氣變化時雙膝酸困不適，復查ESR及CRP正常，給予獨活寄生湯加減，以補肝腎之本，防止復感外邪。隨訪半年未復發(fā)。

按語：方中防己清熱利濕，通絡止痛；秦艽清濕熱，祛風濕，通絡止痛，共為君藥，清熱祛濕，宣痹通絡。蠶沙、生薏苡仁除濕行痹；威靈仙通行十二經(jīng)，助君藥祛風濕，共為臣藥。佐以杏仁宣肺利氣；赤小豆、滑石滲利濕熱；焦梔子、連翹清熱除濕；半夏燥濕化濁；夜交藤祛風通絡，養(yǎng)血安神。方中大量寒涼藥中配伍少量威靈仙、半夏辛溫祛風濕，通十二經(jīng)，兼為使藥。半夏辛溫，燥濕化濁，防寒涼太過，冰伏濕熱，礙胃傷脾，配伍精妙。且杏仁通肺氣，理論在于“肺主一身之氣”，氣化濕亦化。

【病案2】患者，女，50歲，于2013年7月20日

以四肢紅斑、結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)痛3 d為主訴就診。患者

3 d前不明原因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)以下皮膚伸側(cè)及雙肘外側(cè)散在紅斑結(jié)節(jié)，以下肢關(guān)節(jié)為主，顏色鮮紅，灼熱、疼痛，伴雙腕、雙踝關(guān)節(jié)疼痛，在當?shù)亟?jīng)頭孢哌酮等抗生素治療后無效，出現(xiàn)發(fā)熱、口渴，今來本院求治于王素芝主任醫(yī)師。刻下癥：雙肘、雙膝關(guān)節(jié)伸側(cè)皮膚散在紅斑結(jié)節(jié)、疼痛、灼熱，伴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬不適，午后發(fā)熱，汗多，食欲不振，大便正常，小便短赤。既往體健，否認高血壓、糖尿病史，否認外傷手術(shù)史及藥物過敏史，否認肝炎等傳染病史。體格檢查示雙肘伸側(cè)、雙膝關(guān)節(jié)以下伸側(cè)皮膚散在紅斑結(jié)節(jié)，觸痛（+），皮溫升高，關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛，活動度可。舌質(zhì)紅，苔黃白膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)正常，ESR 38 mm·h-1，CRP 25.1 mg·L-1，ASO、RF、抗CCP抗體、ANA、ANA譜均陰性。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷：瓜藤纏（濕熱痹阻證）。治宜清熱祛濕，活血通絡。方以宣痹湯加減：防己10 g、杏仁10 g、滑石（包煎）18 g、連翹20 g、半夏10 g、生薏苡仁20 g、蠶沙10 g、赤小豆10 g、焦梔子10 g、絡石藤20 g、透骨草20 g、川牛膝10 g、桃仁20 g、紅花10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早、晚2次

服用。2013年7月27日二診，紅斑顏色變淡，范圍變小，結(jié)節(jié)仍存在，無關(guān)節(jié)痛，食納可，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑，去透骨草、絡石藤，加茯苓20 g、陳皮10 g。10劑。2013年8月6日三診，紅斑消失，遺留皮膚色素沉著，皮下結(jié)節(jié)變小變軟，無關(guān)節(jié)腫痛及活動受限，納食可，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦滑，去焦梔子、滑石、赤小豆，加地龍10 g、赤芍12 g。10劑。2014年8月16日四診，紅斑結(jié)節(jié)消失，無關(guān)節(jié)腫痛，食納可，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦，給予化瘀消痹膠囊，每次5粒，每日2次，口服，以鞏固療效。服用10 d停服，隨訪半年未復發(fā)。

按語：患者素體脾虛，濕痰積聚，痰瘀內(nèi)生，加之外感熱毒，濕熱蘊蒸，流注于肌膚、經(jīng)脈，氣血痹阻，痰瘀凝滯，發(fā)為結(jié)節(jié)紅斑，濕熱下注則膝腫，郁滯于肌膚則灼熱疼痛、發(fā)熱，舌脈為濕熱痹阻之征象，辨證為濕熱痹阻證。方選宣痹湯清熱利濕，加絡石藤、透骨草，祛風濕，舒筋通絡；桃仁、紅花、川牛膝活血化瘀。諸藥合用，濕熱去除，瘀滯行散，則結(jié)節(jié)紅斑自除。

6 參考文獻

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[5] 牛臻潔，王素芝.化瘀消痹湯和柳氮磺胺吡啶聯(lián)合治療強直性脊柱炎56例[J].陜西中醫(yī)學院學報，2005，28（1）：45-46.

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收稿日期：2014-09-21；修回日期：2014-12-19