劉世凱等

【摘要】 目的 探討咪達(dá)唑侖與苯巴比妥在小兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用效果。

方法 將2011年9月～2014年3月收治并進(jìn)行機(jī)械通氣治療的64例患兒隨機(jī)分為兩組各32例，對(duì)照組給予靜脈注射苯巴比妥治療，觀察組給予咪達(dá)唑侖治療，觀察兩組患兒鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)時(shí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間，用藥前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（鎮(zhèn)靜前、Ramsay 4級(jí)時(shí)、2 h、12 h、24 h）心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP），不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

結(jié)果 觀察組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間及脫機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或001），而SpO2則均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），兩組MAP在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患兒無(wú)明顯的呼吸、心血管或其他系統(tǒng)不良反應(yīng)出現(xiàn)，停藥后均能順利蘇醒。

結(jié)論 與苯巴比妥相比較，咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣治療患兒中，具有鎮(zhèn)靜效果好、停藥后蘇醒快、脫機(jī)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可提高機(jī)械通氣有效性。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖；苯巴比妥；機(jī)械通氣；小兒；臨床效果

【摘要】 目的 探討咪達(dá)唑侖與苯巴比妥在小兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用效果。

方法 將2011年9月～2014年3月收治并進(jìn)行機(jī)械通氣治療的64例患兒隨機(jī)分為兩組各32例，對(duì)照組給予靜脈注射苯巴比妥治療，觀察組給予咪達(dá)唑侖治療，觀察兩組患兒鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)時(shí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間，用藥前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（鎮(zhèn)靜前、Ramsay 4級(jí)時(shí)、2 h、12 h、24 h）心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP），不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

結(jié)果 觀察組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間及脫機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或001），而SpO2則均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），兩組MAP在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患兒無(wú)明顯的呼吸、心血管或其他系統(tǒng)不良反應(yīng)出現(xiàn)，停藥后均能順利蘇醒。

結(jié)論 與苯巴比妥相比較，咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣治療患兒中，具有鎮(zhèn)靜效果好、停藥后蘇醒快、脫機(jī)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可提高機(jī)械通氣有效性。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖；苯巴比妥；機(jī)械通氣；小兒；臨床效果

中圖分類號(hào)：R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of midazolam and phenobarbital in the treatment of children underwent mechanical ventilation.

Methods 64 children admitted to hospital and underwent mechanical ventilation from September，2011 to March，2014 were randomly divided into observation group and control group with 32 cases in each group.The control group were treated with phenobarbital by intravenous injection，while the observation group were given midazolam.Then，onset time of sedation，time needed to reach to Ramsay level 4，palinesthesia time after drug discontinuation and offline time were observed.Besides，heart rate （HR），SpO2 and mean arterial pressure （MAP） at each time point （before sedation，time for reaching to Ramsay level 4，2 h，12 h and 24 h after treatment） before and after medication as well as adverse reactions were observed between groups.

Results Onset time of sedation，time that needed to reach to Ramsay level 4，palinesthesia time after drug discontinuation and offline time of the observation group were all significantly shorter than those of the control group，so differences were statistically significant（P<0.05 or 0.01）.In each time point，HR of the observation group was significantly lower than that of the control group，so difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）；SpO2 of the observation group was significantly higher than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<0.05 or 001）；and no statistically significant difference of MAP between groups was found（P>0.05）.No obvious adverse reactions were found in respiratory system，cardiovascular system and other systems of the observation group，all of the children could successfully revive.

Conclusion Comparing with phenobarbital，midazolam has outstanding features like better sedative effect，quicker palinesthesia after drug discontinuation and shorter off-line time for children treating with mechanical ventilation， which can improve mechanical ventilation efficiency.

【Key words】 midazolam；phenobarbital；mechanical ventilation；children；clinical effect

在危重患兒的機(jī)械通氣治療中，常需使用鎮(zhèn)靜劑來(lái)消除或減少人機(jī)對(duì)抗、降低應(yīng)激反應(yīng)，以增強(qiáng)患兒對(duì)機(jī)械通氣的耐受性，提高治療效果。以往常用的鎮(zhèn)靜劑為苯巴比妥、地西泮、嗎啡等，這些藥物的共同特點(diǎn)是容易產(chǎn)生蓄積，對(duì)呼吸中樞抑制作用大[1]，由于基層醫(yī)院缺乏相應(yīng)的血藥濃度檢測(cè)，因此這些鎮(zhèn)靜藥物的使用頻率正逐漸減少。咪達(dá)唑侖是一種具有良好鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、遺忘作用的新一代苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，具有起效快、水溶性好、無(wú)蓄積中毒表現(xiàn)、停藥后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其在小兒機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注[2]。本研究對(duì)咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣患兒中的鎮(zhèn)靜效果及安全性進(jìn)行回顧性分析，并與苯巴比妥作比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年9月～2014年3月我院兒科收治并需進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患兒共64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組32例，男19例，女13例；年齡5個(gè)月～11歲，平均（6.3±2.5）歲；其中感染性休克者7例，重癥肺炎16例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，心功能不全4例。對(duì)照組32例，男20例，女12例；年齡6個(gè)月～11歲，平均（6.5±2.4）歲；其中感染性休克者6例，重癥肺炎17例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，心功能不全3例。兩組患兒的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒均在嚴(yán)密的血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖等監(jiān)護(hù)下行氣管插管機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)為美國(guó)新港醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的紐邦E360，英國(guó)SLE有限公司生產(chǎn)SLE 5000型，韓國(guó)MEKICS有限公司生產(chǎn)的美科MV2000，呼吸模式及呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患兒病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行設(shè)置與調(diào)整。對(duì)照組在上述機(jī)械通氣基礎(chǔ)上給予苯巴比妥10 mg/kg靜脈注射，負(fù)荷劑量為20～25 mg/kg，12～24 h后以2.5 mg/（kg·次），1次/12 h作為維持劑量。觀察組則給予咪達(dá)唑侖（江西恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，先給予負(fù)荷劑量0.05～0.15 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液5～10 ml中靜脈注射進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，之后再以0.06～0.3 mg/（kg·h）微量注射泵持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者用藥前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄患兒鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)時(shí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間。并對(duì)患兒鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Ramsay評(píng)分法[3]：焦慮、躁動(dòng)不安為1級(jí)；合作、清醒、安靜為2級(jí)；僅對(duì)指令有反應(yīng)為3級(jí)；入睡、輕叩眉間有反應(yīng)且敏捷為4級(jí)；入睡、輕叩眉間有反應(yīng)但較遲鈍為5級(jí)；深睡眠或麻醉狀態(tài)為6級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜起效、達(dá)到Ramsay 4級(jí)、停藥后喚醒及脫機(jī)時(shí)間比較

觀察組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間及脫機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表1。

2.2 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者HR、SpO2、MAP的比較

各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），而SpO2則均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），兩組MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組患兒無(wú)明顯的呼吸、心血管或其他系統(tǒng)不良反應(yīng)出現(xiàn)，停藥后均能順利蘇醒，提示具有較好的安全性。對(duì)照組出現(xiàn)尿潴留和呼吸抑制各1例，另外發(fā)生撤機(jī)后延遲蘇醒2例。

3 討 論

機(jī)械通氣是一種有創(chuàng)性治療方式，臨床危重患兒救治中常常由于無(wú)法耐受人工氣道或一些通氣模式而造成機(jī)體和心理的負(fù)面影響，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗以及應(yīng)激反應(yīng)包括疼痛、焦慮、驚恐、煩躁等，造成患兒體內(nèi)兒茶酚胺水平增高、心腦組織氧耗增多及免疫抑制等情況，不僅影響機(jī)械通氣治療效果，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能損害等后果[4]。對(duì)于行機(jī)械通氣的危重病患兒，給予適當(dāng)合理的鎮(zhèn)靜處理成為兒科危重癥治療的重要組成部分，能有效減少因氣管插管及侵入性操作而造成患兒煩躁和疼痛引起的病理反應(yīng)，提高救治成功率、改善患兒預(yù)后，而如何選擇鎮(zhèn)靜劑成為近年來(lái)兒科危重病急救醫(yī)學(xué)面臨的新課題[5]。以往常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯巴比妥、地西泮、嗎啡等，其缺點(diǎn)是起效較慢、半衰期較長(zhǎng)、容易產(chǎn)生藥物蓄積等，長(zhǎng)時(shí)間使用可能造成中樞抑制。咪達(dá)唑侖作為新一代苯二氮唑類鎮(zhèn)靜劑，具有起效快、水溶性和穩(wěn)定性好、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，用藥后可在2～4 min內(nèi)迅速起效，并很快到達(dá)血藥濃度峰值，半衰期較短，僅為1.5～2.5 h，在體內(nèi)比其他苯二氮卓類藥物更容易消除，持續(xù)泵注給藥能更好地控制藥效，對(duì)心率和血壓影響小[6]，此外其鎮(zhèn)靜效果是地西泮的2～4倍，無(wú)注射部位疼痛，因此更適用于兒童患者的治療，對(duì)兒科患者具有良好的安全性和耐受性[7]。

以往臨床上側(cè)重于使用作用時(shí)間較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜催眠劑來(lái)維持危重患兒的持續(xù)睡眠時(shí)間，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)過(guò)深的鎮(zhèn)靜程度容易引起患兒定向力喪失、心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定及造成難以撤機(jī)等并發(fā)癥，因此更多學(xué)者強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣的患兒應(yīng)維持在Ramsay評(píng)分2～4級(jí)的中等鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使其處于一定睡眠狀態(tài)又保證其容易被喚醒，這樣既符合機(jī)械通氣治療的原則又能保證呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性[8]。研究表明，咪達(dá)唑侖用于兒科患者的鎮(zhèn)靜時(shí)撤藥后無(wú)戒斷癥狀，在體內(nèi)的完全代謝產(chǎn)物能與葡萄糖醛酸結(jié)合形成無(wú)活性代謝物，且對(duì)肝腎無(wú)明顯損害[9]。在本研究中，觀察組患兒在兒科醫(yī)師操作和管理下，首次劑量給予0.05～0.15 mg/kg的負(fù)荷劑量加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液5～10ml中靜脈注射進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，之后再以0.06～03 mg/（kg·h）微量注射泵持續(xù)泵入，結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到Ramsay 4級(jí)所需時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間及脫機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05或0.01）。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR均明顯低于對(duì)照組（P<0.05或0.01），而SpO2則均明顯高于對(duì)照組（P<0.05或0.01），并且觀察組患兒無(wú)明顯的呼吸、心血管或其他系統(tǒng)不良反應(yīng)出現(xiàn)，停藥后均能順利蘇醒。與石紅印等[10]、高海燕等[11]研究結(jié)論相一致，提示該方法具有較好的安全性。

綜上所述，咪達(dá)唑侖是一種理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，用于機(jī)械通氣患兒時(shí)能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜與改善氧和作用，提高患兒有創(chuàng)通氣的臨床治療效果，且該法不良反應(yīng)少、操作簡(jiǎn)便、劑量易于控制，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-01-10 修回日期：2015-04-10）

（編輯：梁明佩）