葉娟

【摘要】 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的重要一環(huán)，關(guān)乎著數(shù)千萬(wàn)參保人群的生命保障與社會(huì)福利，為高效的開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，采用了醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。醫(yī)保業(yè)務(wù)有著受政策影響、變化大的特點(diǎn)，相應(yīng)的信息系統(tǒng)也是比較復(fù)雜，北京市基本醫(yī)療信息系統(tǒng)采用的是客戶(hù)端--服務(wù)器（C/S）的結(jié)構(gòu)，Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)集中處理方式，信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)還存在不完善的地方，本文結(jié)合當(dāng)前系統(tǒng)的發(fā)展，以期找到相應(yīng)的對(duì)策來(lái)進(jìn)一步完善基本醫(yī)療管理信息系統(tǒng)。

【關(guān)鍵詞】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 結(jié)構(gòu) 現(xiàn)狀隨著科技不斷發(fā)展，醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息由于涉及的信息比較全面，且所含的內(nèi)容不僅是醫(yī)院的業(yè)務(wù)，還涉及到政府出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)療政策及參數(shù)，及參保單位和個(gè)人的相關(guān)信息，要實(shí)現(xiàn)以上數(shù)據(jù)的對(duì)接整合，以及醫(yī)療費(fèi)用的上傳分解、審核結(jié)算、支付等業(yè)務(wù)處理，必須發(fā)展醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)。

一、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包含參保單位信息采集、定點(diǎn)醫(yī)院端、醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)等。通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)，收集、分析、管理、傳遞信息，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的處理。將參保人在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)上傳入庫(kù)；并在醫(yī)保辦系統(tǒng)中，按政策進(jìn)行費(fèi)用分解、審核結(jié)算；最后將醫(yī)保費(fèi)用支付給參保人。全市200多家定點(diǎn)醫(yī)院、19個(gè)醫(yī)保辦通過(guò)專(zhuān)有網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理與共享，運(yùn)用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)集中存儲(chǔ)、處理數(shù)據(jù)。

二、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

2.1具有局限性

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也存在不足。系統(tǒng)在企業(yè)端的應(yīng)用，現(xiàn)僅是信息采集的單機(jī)版，并未實(shí)現(xiàn)單位與醫(yī)保辦聯(lián)網(wǎng)報(bào)盤(pán)；在定點(diǎn)醫(yī)院端的應(yīng)用，只在固定的環(huán)境下，操作人員只是醫(yī)院的管理層，其他人員無(wú)權(quán)操作，更不能對(duì)錄入系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理[1] ；在醫(yī)保辦端的應(yīng)用，因醫(yī)保政策調(diào)整、變化頻繁，系統(tǒng)對(duì)規(guī)則和參數(shù)未能實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)處理，需人工干預(yù)。以上各方面造成了基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的應(yīng)用局限性。

2.2數(shù)據(jù)共享范圍有限

基本醫(yī)保信息系統(tǒng)是為方便參保人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)；定點(diǎn)醫(yī)院核算醫(yī)保病人診療項(xiàng)目與醫(yī)保墊付費(fèi)用結(jié)算；醫(yī)保辦審核處理、控制與監(jiān)管醫(yī)?；稹５踞t(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)方式具有獨(dú)特性，參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方的信息處理模式、數(shù)據(jù)格式存在不兼容等現(xiàn)象，醫(yī)保病人的數(shù)據(jù)不能得到共享，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足之處。

2.3系統(tǒng)不能跨地區(qū)對(duì)接

隨著醫(yī)療體制改革，國(guó)家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問(wèn)題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國(guó)互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

三、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策

3.1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。

3.2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專(zhuān)業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因[3]。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專(zhuān)有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

3.3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國(guó)際、國(guó)內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國(guó)際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確[2]。在全國(guó)各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。

結(jié)論：計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對(duì)參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)?；鸬陌踩褂?。北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運(yùn)用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

《實(shí)用醫(yī)院智能化系統(tǒng)工程》 陸良偉主編 東南大學(xué)出版社 2009年5月第1版

《醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例》 人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心編著 中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社 2012年8月第1版

《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)鍵問(wèn)題研究》 賈洪波著 北京大學(xué)出版社 2013年1月第1版

郵寄地址：北京市西城區(qū)東經(jīng)路五號(hào) 首信公司；電話(huà)：13720096809；郵編：100050