覃立行 潘靖華 羅剛

【摘要】 目的 探討MEWS評(píng)分（改良早期預(yù)警評(píng)分）和APACHEⅡ評(píng)分（急性生理與慢性健康狀況評(píng)估）對(duì)急診搶救室患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

方法 收集急診搶救室患者225例，分別用MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分析兩種評(píng)分的各段分值與病死率之間的關(guān)系，比較MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)存活組與死亡組評(píng)分的差別，比較兩種評(píng)分在ROC曲線下的面積，分析兩種評(píng)分方法的相關(guān)性。

結(jié)果 病死率隨著MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分的分值升高而增高，死亡組的評(píng)分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；MEWS評(píng)分在ROC曲線下的面積為0.770（95%CI 0.726～0.814），APACHEⅡ評(píng)分在ROC曲線下的面積為0.828（95%CI 0.769～0.887），兩種評(píng)分方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并且MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.659，P=0.001）。

結(jié)論 MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分都能初步評(píng)估急診搶救室患者的病情及預(yù)后，MEWS評(píng)分方法獲得數(shù)據(jù)容易、成本低，且使用方便快捷，但診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較低，APACHEⅡ評(píng)分方法雖然需要臨床數(shù)據(jù)較多，使用起來相對(duì)復(fù)雜，但是診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較高。

【關(guān)鍵詞】 MEWS評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分；相關(guān)性；準(zhǔn)確度

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.013

急診搶救室里的患者一般有病情復(fù)雜、危重及病死率高的特點(diǎn)，因此對(duì)患者病情的及時(shí)正確的評(píng)估顯得尤為重要。臨床上目前常用的評(píng)估方法眾多，有MEWS評(píng)分（改良早期預(yù)警評(píng)分）、REMS評(píng)分（快速急診內(nèi)科評(píng)分）、APACHEⅡ評(píng)分（急性生理與慢性健康狀況評(píng)估）、MODS評(píng)分（多器官功能衰竭綜合征評(píng)分）、SAPSⅡ評(píng)分（簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ）等[1]，其中APACHEⅡ、MODS及SAPSⅡ3種評(píng)分方法雖然都能評(píng)估急診搶救室病人的預(yù)后，但是需要的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)較多，且不易在搶救早期獲得，所以在急診科早期分診分流時(shí)難以取得完整的數(shù)據(jù)來支持上述3種評(píng)分方法的評(píng)分。MEWS及REMS評(píng)分方法相比上述3種評(píng)分方法數(shù)據(jù)獲得容易，成本低，使用起來方便快捷。本研究通過APACHEⅡ評(píng)分方法與MEWS評(píng)分方法對(duì)患者預(yù)后的對(duì)比來說明兩種評(píng)分方法在急診搶救室的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年8月我科急診搶救室患者225例，已排除放棄治療自動(dòng)出院及數(shù)據(jù)缺失的患者，男136例，女89例；其中內(nèi)科病人159例，外科病人49例，創(chuàng)傷病人17例；年齡在16～86歲之間，平均（61±1.4）歲。根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組及存活組，其中死亡組78例，存活組147例，兩組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

病人進(jìn)搶救室后根據(jù)2001年Subbe提出的改良預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)立刻給病人進(jìn)行MEWS評(píng)分[2]，隔10分鐘評(píng)一次，連續(xù)兩次評(píng)分一致后取最后一次評(píng)分結(jié)果，MEWS分值為體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓及意識(shí)評(píng)分之和。MEWS評(píng)分分為四級(jí)：一級(jí)：0～3分，二級(jí)：4～6分，三級(jí)：7～9分，四級(jí)：10～15分；比較MEWS各級(jí)評(píng)分與病死率之間的關(guān)系。根據(jù)患者的平均動(dòng)脈壓、體溫、心率、呼吸、血常規(guī)、血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)結(jié)果，及GCS評(píng)分（Glasgow Coma Scale，格拉斯昏迷評(píng)分）、年齡評(píng)分和慢性病評(píng)分結(jié)果，應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分分為三個(gè)等級(jí)：一級(jí)：<15分，二級(jí)：15～25分，三級(jí)：>25分；比較三個(gè)等級(jí)評(píng)分與病死率之間的關(guān)系。比較兩種評(píng)分方法對(duì)死亡組與存活組評(píng)分的差別，分析兩種評(píng)分方法的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，多組間比較采用行×列表的χ2檢驗(yàn)。兩種評(píng)分方法對(duì)患者預(yù)后的預(yù)警作用采用ROC曲線法進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種評(píng)分方法各段分值與病死率之間的關(guān)系及ROC曲線下面積的比較

患者病死率隨著MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分的分值升高而增高，且兩種評(píng)分方法各級(jí)間病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1及表2。當(dāng)MEWS評(píng)分值為5.5分時(shí)，靈敏度為76.9%，特異度61.5%，Youden指數(shù)在此時(shí)最大；當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分為21分時(shí)，靈敏度為80.24%，特異度為73.65%，Youden指數(shù)在此時(shí)最大； MEWS評(píng)分在ROC曲線下的面積為0.770（95%CI 0.726～0.814），APACHEⅡ評(píng)分在ROC曲線下的面積為0.828（95%CI 0.769～0.887），兩種評(píng)分方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者不同評(píng)分方法的比較及兩種評(píng)分方法的相關(guān)性

兩種評(píng)分方法對(duì)死亡組的評(píng)分均大于存活組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。采用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析，MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.659，P=0.001）。

3 討 論

受文化、社會(huì)等因素影響，在大醫(yī)院急診科眾多病人中，有大量的非急癥患者，他們與危重癥患者共同使用非常有限的急診科資源，造成急診科過度擁擠，在大型三甲醫(yī)院尤其突出[3，4]；這也給急診醫(yī)務(wù)工作者增加了分診危重癥患者的難度。因此，如何準(zhǔn)確地判斷病人病情，提高搶救效率，減少病死率是廣大急診科醫(yī)務(wù)工作者苦苦探索的目標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀地去評(píng)估病人病情及預(yù)后是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。MEWS評(píng)分于2001年在英國(guó)首先使用，是一種管理重癥監(jiān)護(hù)室之外潛在危重癥患者的有效評(píng)分方法。其通過對(duì)患者的體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓及意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)而評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險(xiǎn)性，為患者搶救及治療提供了一定的預(yù)警支持，MEWS評(píng)分獲得數(shù)據(jù)容易，成本低，且使用方便快捷，已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外急診急救系統(tǒng)[5，6]。APACHEⅡ評(píng)分是目前公認(rèn)的，也是最具權(quán)威的應(yīng)用最廣的危重癥評(píng)分系統(tǒng)[7]，其評(píng)分項(xiàng)目包括患者的平均動(dòng)脈壓、心率、體溫、血常規(guī)、呼吸頻率、血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、血清肌酐及GCS評(píng)分（Glasgow Coma Scale，格拉斯昏迷評(píng)分）、年齡評(píng)分和慢性病評(píng)分結(jié)果，該評(píng)分方法雖然能準(zhǔn)確地評(píng)估危重癥病人的病情及其預(yù)后，但是它需要的臨床數(shù)據(jù)多，在短時(shí)間內(nèi)難以獲取所需的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)分，等急診搶救室的病人取得各種化驗(yàn)結(jié)果時(shí)，可能錯(cuò)過患者最佳評(píng)估時(shí)間而影響搶救，從而影響病人的預(yù)后，特別是在基層醫(yī)院，由于條件差，檢查設(shè)備簡(jiǎn)單，難以取得APACHEⅡ評(píng)分所需的全部數(shù)據(jù)，所以這種評(píng)分方法在急診科難以廣泛展開。

本研究表明MEWS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分分值與病人病情及預(yù)后密切相關(guān)，隨著病人評(píng)分分值增高，病人的預(yù)后也越差，病死率也越高。應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.01），與相關(guān)研究相符合[8，9]。ROC曲線是近年來被公認(rèn)的最佳評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的綜合指標(biāo)，MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分這兩種評(píng)分方法ROC曲線下的的面積都大于0.5，這說明這兩種評(píng)分方法均具有診斷意義，MEWS評(píng)分ROC曲線下的面積為0.770（95%CI 0726～0.814），APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線下的面積為0.828（95%CI 0.769～0.887），說明APACHEⅡ評(píng)分診斷準(zhǔn)確度大于MEWS評(píng)分，這與任藝等人研究相一致[10]。本研究發(fā)現(xiàn)MEWS評(píng)分大于5.5分時(shí)病死率明顯增加，但是也有學(xué)者研究顯示7分或9分為最佳截?cái)帱c(diǎn)[11，12]，由于本研究病例樣本量較小，所以更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人死亡的最佳截?cái)帱c(diǎn)為21分，與李冬云等研究結(jié)果基本符合[13]。

綜上所述，MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分雖然都能夠初步評(píng)估急診搶救室患者的病情及預(yù)后，但是相比APACHEⅡ評(píng)分，MEWS評(píng)分獲得數(shù)據(jù)容易、成本低，且使用方便快捷，但診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較低，雖然APACHEⅡ評(píng)分方法需要臨床數(shù)據(jù)較多，使用起來相對(duì)復(fù)雜，但是診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較高。所以對(duì)于急診搶救室的病人在短時(shí)間難以取得APACHEⅡ評(píng)分所需數(shù)據(jù)時(shí)，建議先用MEWS評(píng)分作早期的預(yù)后判斷，等臨床數(shù)據(jù)足夠時(shí)建議用APACHEⅡ評(píng)分法對(duì)病人進(jìn)行預(yù)后判斷，基層醫(yī)院建議用MEWS評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 郭 超，馮 丹，解立新，等.老年多臟器功能不全綜合征患者中應(yīng)用不同預(yù)后評(píng)分的比較[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（3）：219221，224.

[2] Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM，2001，94（10）：521526.

[3] 王 肖，徐騰達(dá)，尹 文，等.急診擁擠度評(píng)估與預(yù)報(bào)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（10）：10231026.

[4] 于學(xué)忠，徐騰達(dá).急診系統(tǒng)會(huì)崩潰嗎？[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（10）：1013.

[5] 任宏飛，劉常清，李繼平.改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)急診搶救室患者病情中的應(yīng)用研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（10）：16011604.

[6] Bleyer AJ，Vidya S，Russell GB，et al.Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in an academic medical center[J].Resuscitation，2011，82（11）：13871392.

[7] 鄭興珍.APACHE Ⅱ評(píng)分在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（21）：32973299.

[8] 王何斌.MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分在重癥胰腺炎患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（24）：51375138.

[9] 劉靜波，黃 萍.MEWS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)急診老年危重癥患者預(yù)后的評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：14911493.

[10] 任 藝，邵旦兵，劉紅梅，等.3種評(píng)分系統(tǒng)在急診危重患者預(yù)后評(píng)估中的對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26（5）：493496.

[11] 孫寶迪，邵旦兵，劉紅梅，等.MEWS評(píng)分和SIRS評(píng)分評(píng)估急診搶救室患者早期預(yù)后的對(duì)比研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（1）：5457.

[12] Perera YS，Ranasinghe P，Adikari AM，et al.The value of the Modified Early Warning Score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admissions a prospective study[J].Acute Med，2011，10（3）：126132.

[13] 李冬云，聶秀紅，楊 強(qiáng)，等.APACHEⅡ和SAPSⅡ評(píng)估呼吸危重癥患者預(yù)后的研究[J].臨床肺科雜志，2010，15（10）：14161418.

（收稿日期：2015-05-11 修回日期：2015-09-29）

（編輯：梁明佩）