鮑燕萍

摘要：總結(jié)了1例自發(fā)性食管破裂患者的護(hù)理經(jīng)驗。重點是密切的觀察病情，協(xié)助及早診斷和處理，加強(qiáng)呼吸道和引流管的護(hù)理，同時做好體位、活動以及飲食指導(dǎo)。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者痊愈出院。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性食管破裂；護(hù)理

【中圖分類號】R768.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0267-02

自發(fā)性食管破裂（Boerhaave綜臺征）是指在非直接外傷或異物損傷的情況下發(fā)生的食管全層破裂，劇烈嘔吐和急劇運(yùn)動是最常見的病因，尤其是暴飲暴食及飲酒后易發(fā)生，也稱為嘔吐性食管破裂[1]。病死率極高。我科2011年12月收治一例自發(fā)性食管破裂患者，經(jīng)1月余的積極搶救治療和護(hù)理，患者恢復(fù)良好，治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1 臨床資料

患者男，46歲，因“胸痛17小時”于2011-12-4入院就診。17h前因飲酒過多嘔吐后發(fā)生胸痛，疼痛較劇烈，咳嗽時加重，無意識不清，無心悸，無嘔血黑便，無腹痛腹脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示“縱隔氣腫”我院急診行食道造影：食管中段改變，食管憩室并穿孔待排，CT提示食管穿孔。立即禁食，胃腸減壓，胸腔閉式引流術(shù)，同時行術(shù)前準(zhǔn)備。于次日行“ 腹腔鏡空腸造瘺，右剖胸探查，食管破裂修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后T 37.6℃，BP 121/80mmHg，P92次/分，R 24bpm，SpO2 99%。予補(bǔ)液、止血、抗感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后三天，復(fù)查胸部CT提示有雙肺滲出性改變，右胸膜腔液氣胸。無胸悶氣促等不適，鼓勵多咳嗽咳痰，禁食，保持呼吸道、引流通暢，加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。術(shù)后八天，體溫最高達(dá)38.5℃，傷口有紅腫，伴有陳舊性血性液體溢出，給予拆除數(shù)針縫線，打開部分傷口，引流皮下積血，放置呋喃西林引流條，紗布覆蓋，加強(qiáng)傷口換藥，去除壞死組織及炎性肉芽。13天后行“清創(chuàng)縫合術(shù)”。術(shù)后予傷口換藥，繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。1月4日行食道造影未見明顯食道瘺，予開始進(jìn)流質(zhì)，1月7日改為半流飲食，進(jìn)食后無不適，1月13日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前病情觀察與處理 入院時嚴(yán)密觀察其生命體征和SpO2變化，特別注意患者的嘔吐物、胸部體征和腹部體征的變化。人院3h后腹痛仍未緩解并伴有呼吸困難，及時通知醫(yī)生，行胸片、胸腔穿刺和口服美藍(lán)造影等檢查后確診為自發(fā)性食管破裂。立即禁食、禁飲，行胃腸減壓。并不斷抽吸以檢查胃管放置位置，妥善固定。

2.1.2 心理護(hù)理 自發(fā)性食管破裂發(fā)病急，病情危重，誤診率高，又面臨急診手術(shù)的抉擇，患者及家屬都有非常焦慮和恐懼及對醫(yī)務(wù)人員的不信任心理。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 自發(fā)性食管破裂為急診手術(shù)，除常規(guī)建立靜脈通道、術(shù)前備皮、備血外，還要準(zhǔn)備行急診胸腔閉式引流用物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后轉(zhuǎn)重癥病房，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化，嚴(yán)防低血容量休克和中毒性休克的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，維持水電解質(zhì)平衡。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 自發(fā)性食管破裂患者開胸術(shù)后因呼吸衰竭而死亡的患者達(dá)24.6%[2]。術(shù)后帶氣管插管回重癥病房，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，妥善固定氣管插管，嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。次日病情穩(wěn)定后拔除口插管，鼻塞吸氧。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，兩肺呼吸音是否清晰、對稱。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。每小時協(xié)助患者拍背、咳嗽1次，做深呼吸運(yùn)動。遵醫(yī)囑及時、合理使用抗生素，予生理鹽水50 mL+沐舒坦30mg靜滴每日2次，霧化吸入3次/日，每次15～30 min，富露施泡騰片1#空腸內(nèi)注入，2次/日。術(shù)后未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。

2.2.3 各管道護(hù)理

2.2.3.1 胸腔閉式引流護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，保持胸腔閉式引流管通暢，每小時自上而下擠壓引流管，有阻塞時，用生理鹽水沖洗。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄，有異常及時報告醫(yī)生。

2.2.3.2 胃腸減壓護(hù)理 保持胃腸減壓管通暢，防止堵塞，做好固定，每日更換一次性負(fù)壓球。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄。因長期禁食加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日3次。

2.2.3.3 空腸造瘺留置管護(hù)理 要腸道營養(yǎng)。保持空腸造瘺留置管通暢，鼻飼時從少量溫開水開始，如患者無腹脹、腹痛，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)合劑緩慢滴入，并每4 h注入溫開水沖洗，保持管道通暢。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 由于食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，禁食禁水時間較長[3]。加強(qiáng)飲食的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)禁食的重要性。

2.2.5 體位和活動 麻醉清醒，穩(wěn)定后取半臥位。進(jìn)食后囑咐其保持坐位一小時，睡覺時可將上半身墊高30。，以防止返流。予患側(cè)肩下墊一小軟枕，使切口避免受壓，效果良好。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.6.1 感染：全身應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。

2.2.6.2 電解質(zhì)紊亂：定時監(jiān)測電解質(zhì)的變化，及時補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.2.6.3 吻合口瘺：術(shù)后3～5d是吻合口瘺高發(fā)時期，患者如發(fā)熱、胸痛、刺激性的咳嗽、胸腔引流液中有消化液成分，提示吻合口瘺，要及早發(fā)現(xiàn)和處理。本例病例無此并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

及時觀察病情變化，為醫(yī)生的早期診斷提供依據(jù)，及時正確的處理。有助于預(yù)防患者休克、感染、電解質(zhì)紊亂和其它并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高自發(fā)性食管破裂患者的救治成功率。

4 結(jié)論

專業(yè)、有效的護(hù)理，有助于自發(fā)性食管破裂的早診斷、早治療，對提高自發(fā)性食管破裂的治愈率可起到重要作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張愛華. 一例自發(fā)性食管破裂患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（19）：1804-1805

[2] 王玉梅，公斌，李英.自發(fā)性食管破裂的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志.2005，2（23）2204-2206.

[3] 顏杭群，張平平.自發(fā)性食管破裂并發(fā)液氣胸2例的搶救與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2001，7（2）：132-133