史明華

摘要：目的：探討糖尿病患者并發(fā)心肌梗死臨床治療效果。方法：60例糖尿病并發(fā)心肌梗死患者臨床治療方法及療效。結(jié)果：治療后癥狀緩解，好轉(zhuǎn)57例出院，轉(zhuǎn)院3例。結(jié)論：積極、有效的處理相關(guān)并發(fā)癥和合并癥，隨著心梗病情的好轉(zhuǎn)，活動量逐漸增加，飲食量也逐漸增加，短效胰島素或超短效胰島素類似物的用量也要逐漸增加劑量。

關(guān)鍵詞：冠心病；糖尿??；心肌梗死；

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0128-02

冠心病可根據(jù)冠狀動脈病變的不同部位、范圍、血管阻塞和心肌供血不足的差異，心肌梗死較為常見。由于糖尿病患者的冠狀動脈病變廣泛存在，同時又存在心肌病，因此一旦發(fā)生心肌梗死后的病死率較非糖尿病者高，其遠期療效較非糖尿病者為差。選取60例糖尿病并發(fā)心肌梗死患者臨床資料進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的糖尿病并發(fā)心肌梗死患者60例，其中男性35例，女25例，年齡60～75歲。均符合WHO制訂的診斷標準[1]。空腹血糖值10.4～27.3 mmol/L，其中廣泛前壁心梗32例，下壁心梗14例，前間壁心梗10例，后壁心梗4例，AMI診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、二維超聲心動圖。

1.2 方法

1.2.1胰島素治療 糖尿病人發(fā)生心肌梗死后，近期和遠期病死率均較無糖尿病的心肌梗死病人明顯為高。對糖尿病伴急性心肌梗死病人，應(yīng)用葡萄糖-胰島素輸注（5%葡萄糖液內(nèi)加入8U胰島素，按每小時30ml輸注1h后測血糖并調(diào)整滴速，使血糖水平維持在7～10mmol/L，血糖穩(wěn)定正常24h后，改用胰島素皮下注射，每日4次，持續(xù)3個月。胰島素一葡萄糖輸注繼以胰島素皮下注射，可使糖尿病伴急性心肌梗死病人的遠期預(yù)后有所改善，認為可能是通過改善急性心肌梗死階段的代謝改變，從而起到保護心肌，減少心肌損害范圍的作用。

1.2.2β阻滯劑的應(yīng)用 糖尿病人在急性心肌梗死后應(yīng)用β阻滯劑可能改善預(yù)后。糖尿病伴急性心肌梗死病人較非糖尿病的急性心肌梗死病人死亡率為高。因β阻滯劑的負性肌力作用，及胰島素低血糖時間延長恢復(fù)，故必須謹慎，心功能不全的病人不宜應(yīng)用。

2 結(jié)果

治療后癥狀緩解，好轉(zhuǎn)57例出院，轉(zhuǎn)院3例。

3 討論

糖尿病心肌梗死較無糖尿病心肌梗死的并發(fā)癥和死亡率均增高。糖尿病心肌梗死病人發(fā)生心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥均明顯高于無糖尿病的心肌梗死。心律失常也不少見，糖尿病心肌梗死病人與無糖尿病心肌梗死組相比，前者房顫較多，房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯較多，需臨時起搏者較多（15%比9%），室速和室顫發(fā)生率無顯著差異；心肌梗死后心絞痛較多，住院期間心力衰竭較多[2]。不同類型的糖尿病和不同性別病人在發(fā)生心肌梗死后的表現(xiàn)亦有所不同。

糖尿病病人一般較易于在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心血管合并癥，其病死率亦高于無糖尿病組1.5～2倍。多因素分析證實年齡、心肌梗死史、高血壓史、心絞痛、高膽固醇血癥、糖尿病伴發(fā)心肌梗死其病死率，較無糖尿病的心肌梗死為高，因為在有糖尿病者的冠狀動脈粥樣硬化范圍較無糖尿病者為廣泛，程度也重。亦有應(yīng)用無創(chuàng)法評估心肌梗死的再灌注率，發(fā)現(xiàn)糖尿病人較無糖尿病人的再灌注率低，此差別在女性I型糖尿病中尤為明顯。糖尿病人的纖溶系統(tǒng)的某些變化至少可部分解釋原發(fā)的心血管事件的高發(fā)生率，也可能在影響再灌注及纖溶后再堵塞起重要作用[3]。糖尿病伴心肌梗死與無糖尿病的心肌梗死的死亡原因無大區(qū)別。在心肌梗死的急性、亞急性期，急性心功能不全包括急性肺水腫、心源性休克是死亡的常見原因。出院后猝死是主要原因，此可能與隨著糖尿病神經(jīng)病變而來的自主神經(jīng)不平衡和心電穩(wěn)定性的減低有關(guān)。

治療糖尿病心肌梗死應(yīng)控制高血糖。積極、有效的處理相關(guān)并發(fā)癥和合并癥（如高血壓、血脂異常、肥胖等）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體拮抗藥（ARB）仍是降壓的首選藥，但是必須使降壓充分達標。關(guān)于降脂藥物可以首選他汀藥物。貝特類對降三酰甘油的效果優(yōu)于他汀類，并可升高高密度脂蛋白。對糖尿病心衰的處理原則與對非糖尿病患者基本相同，可服用地高辛。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯藥可延緩心衰進展，但應(yīng)注意掩蓋低血糖和加重胰島素抵抗的作用。

隨著心梗病情的好轉(zhuǎn)，活動量逐漸增加，飲食量也逐漸增加，短效胰島素或超短效胰島素類似物的用量也要逐漸增加劑量。當心梗過了衍變期到了陳舊心梗期時，應(yīng)當復(fù)查胰島素釋放曲線及糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，決定是否改用口服降糖藥治療，還是繼續(xù)用胰島素治療。從胰島素治療的適應(yīng)證來說，“有嚴重的糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴重疾病的人都應(yīng)當用胰島素治療”，所以說心梗后的病人用胰島素治療糖尿病是最好的方案。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議.中華心血管病雜志，2000，28（6）：409.

[2] 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：26-27，71-72.

[3] 葉任高，陸再英.實用內(nèi)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：290；797.