梁毅

摘要：目的：對(duì)輸卵管吻合術(shù)的臨床療效進(jìn)行觀察，并探討影響妊娠效果的因素。方法分析我院2009年4月至2012年5月經(jīng)審批實(shí)行過(guò)輸卵管吻合術(shù)的患者的臨床資料。結(jié)果：32例患者在手術(shù)后的三年內(nèi)受孕的有28例。結(jié)論 輸卵管吻合術(shù)臨床療效有效、可靠，大力推廣是很有必要的。

關(guān)鍵詞：輸卵管吻合術(shù)；通暢；療效

【中圖分類號(hào)】R713.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0112-02

輸卵管吻合術(shù)是一種將輸卵管結(jié)扎部位的瘢痕組織切除后，將兩端縫合達(dá)到輸卵管通暢的輸卵管結(jié)構(gòu)重建和功能恢復(fù)的手術(shù)。輸卵管結(jié)扎術(shù)是為了達(dá)到絕育目的常用手術(shù)，是我國(guó)計(jì)劃生育的常用手段，但是對(duì)于意外事故導(dǎo)致子女喪失或者其他因素對(duì)生育有需求，則需要進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)恢復(fù)其生育能力。因?yàn)檩斅压芪呛闲g(shù)是通過(guò)精細(xì)的手術(shù)儀器將原本結(jié)扎的輸卵管疏通的，深受醫(yī)務(wù)人員的青睞。我院在2009年4月至2012年5月這個(gè)時(shí)間段，總共收治輸卵管結(jié)扎患者32例，均實(shí)行輸卵管吻合術(shù)進(jìn)行治療。輸卵管吻合術(shù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，出現(xiàn)了各種不同手術(shù)方法，包括縫合法、組織粘合技術(shù)、導(dǎo)絲再通、氣囊再通、輸卵管釘合技術(shù)、顯術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，不同的手術(shù)方法，它們的要求及效果均不同。根據(jù)輸卵管吻合術(shù)病例資料及部分研究資料的數(shù)據(jù)，對(duì)輸卵管吻合術(shù)臨床的療效進(jìn)行觀察。

1資料與方法

1.1一般資料 在2009 年4月至到2012年5月，我院婦科收治的、經(jīng)審批符合再生育條件的患者32例。年齡基本上都在26～39歲之間，平均年齡為34歲，輸卵管結(jié)扎術(shù)后年限最短為2年，最長(zhǎng)為16年，全部患者都是自愿要求實(shí)行輸卵管吻合術(shù)，并都無(wú)手術(shù)禁忌。

1.2方法 在月經(jīng)干凈后7天進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)，還要在手術(shù)前3天進(jìn)行陰道沖洗，并且在手術(shù)前半小時(shí)光譜抗生素靜脈滴注。

1.2.1手術(shù)指征 手術(shù)前患者經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期和經(jīng)量均正常，B超檢查、基礎(chǔ)體溫（BBT）確定有排卵功能，排除影響妊娠的婦科疾病，患者配偶常規(guī)精液檢查示正常。患者各種實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片檢查、心電圖檢查等均正常。無(wú)心、肝、腎或嚴(yán)重高血壓等不適宜妊娠的疾病。

1.2.2手術(shù)方法首先要在手術(shù)前準(zhǔn)備，即常規(guī)檢查、器械準(zhǔn)備、查體等，然后選擇麻醉方式，一般都采用硬膜外麻醉。仰臥位，腹壁縱切口5-6厘米，切開(kāi)筋膜及分離腹直肌后切開(kāi)腹膜。打開(kāi)腹腔后探查子宮、雙側(cè)輸卵管和卵巢，如過(guò)有粘連則需在原結(jié)扎處漿膜下注入 0.9%氯化鈉注射液使?jié){膜層和肌層分離，再切開(kāi)漿膜層，分離出輸卵管并切除輸卵管兩側(cè)盲端，進(jìn)行通暢試驗(yàn)。通暢后，拆除臨時(shí)支架及通液試驗(yàn)，采取0-7 號(hào)無(wú)損傷線對(duì)輸卵管肌層進(jìn)行縫合，要分別在 3、6、9、12 點(diǎn)處各固定一針，在縫合時(shí)需避免輸卵管發(fā)生扭曲，縫合線不可穿透粘膜，縫合松緊度以組織不緊繃、不隆起及不卷曲為宜。再用 0-5 號(hào)無(wú)損傷線與輸卵管縱軸相平行方向間斷縫合漿膜，應(yīng)保證漿膜面光滑。吻合后從置硬膜外導(dǎo)管注入美藍(lán)溶液10ml，使輸卵管全部染色以顯示通暢程度。關(guān)腹前甲硝唑100ml沖洗，逐層關(guān)腹。對(duì)于原結(jié)扎部位在峽部和壺腹部之間者，在壺腹部斷端行V行切口，間斷縫合，使兩端切口大小相近，以利于縫合.術(shù)后預(yù)防性或治療性使用抗生素。

1.3術(shù)后處理患者在手術(shù)后24h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸管活動(dòng)，避免粘連；另外，術(shù)后需預(yù)防性給予常規(guī)抗生素治療以防感染，時(shí)間持續(xù)7天。術(shù)后第5～7天及在第一個(gè)月月經(jīng)干凈后的第3～7天，需由20ml的替硝唑、10mg的地塞米松、8萬(wàn)U慶大霉素及α-4000U糜蛋白酶組成的輸卵管通液進(jìn)行通液一次。術(shù)后4周內(nèi)禁止性生活。

1.4術(shù)后觀察

1.4.1判斷輸卵管是否通暢 手術(shù)中通液見(jiàn)傘端美藍(lán)液體是否流出，若流出則表示通暢；術(shù)后用0.9%生理鹽水注射液加上40ml地塞米松液緩慢注入子宮腔，若無(wú)阻力、液體無(wú)外溢則為通暢；；如果輸入10 ml生理鹽水即感覺(jué)阻力大則說(shuō)明輸卵管通但是不暢，如果注入6-8ml即感覺(jué)到阻力很強(qiáng)，則表明輸卵管不通。

1.4.2判斷妊娠的標(biāo)準(zhǔn)如果人絨毛性腺激素是陽(yáng)性或B超檢查顯示子宮內(nèi)孕囊，說(shuō)明還在孕早期；孕中期觸及胎體；孕晚期足月分娩。

1.5術(shù)后反饋 設(shè)定三年的隨訪時(shí)間，在3年內(nèi)采用門診就診、電話詢問(wèn)、手術(shù)者家屬主動(dòng)告訴方法，了解患者進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)后的妊娠及分娩結(jié)局。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取統(tǒng)計(jì)描述的方法，計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述。

2結(jié)果

本組32例患者在手術(shù)后第5～7天進(jìn)行輸卵管通液檢查，30例患者輸卵管完全通暢，有兩例出現(xiàn)不通暢情況，其中一例為有嚴(yán)重盆腔炎者，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，另一例為左側(cè)附件炎癥粘連嚴(yán)重者。通暢率為94.4%。第一個(gè)月經(jīng)后第3～7天，30例患者雙側(cè)輸卵管均完全通暢，兩例出現(xiàn)不通（一例左側(cè)附件粘連嚴(yán)重，另一例為嚴(yán)重盆腔炎），兩例出現(xiàn)通而不暢（考慮屬于慢性輸卵管炎），通暢率為 88.9%。32例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)宮內(nèi)孕為5例，7～12個(gè)月為8例；一年以上為11例。術(shù)后10個(gè)月內(nèi)未發(fā)生宮外孕，10個(gè)月后發(fā)生4例宮外孕，兩年內(nèi)未孕4例。

3討論

對(duì)于渴望再次生育的家庭來(lái)說(shuō)，輸卵管吻合術(shù)的出現(xiàn)無(wú)疑是為他們帶來(lái)了很大福音。開(kāi)腹直視下開(kāi)展輸卵管吻合術(shù)，借助精細(xì)的手術(shù)器械，能在術(shù)中能清晰地辨析吻合組織的層次，不僅能實(shí)現(xiàn)吻合口的準(zhǔn)確對(duì)合，還能盡可能減少對(duì)組織損傷，手術(shù)成功率相當(dāng)高。

通過(guò)對(duì)輸卵管吻合術(shù)臨床療效的觀察，發(fā)現(xiàn)此手術(shù)的成功與否存在著很多影響因素。如下：⑴支架放置。手術(shù)中應(yīng)用支架有利于辨清輸卵管層次與良好對(duì)合，但是術(shù)后留置對(duì)管腔有異物刺激作用，易造成纖維化使管腔狹窄，最終影響手術(shù)的效果。⑵輸卵管的長(zhǎng)度。吻合后輸卵管長(zhǎng)度是術(shù)后妊娠的重要因素，吻合后輸卵管的長(zhǎng)度至少不應(yīng)短于4cm，小于3cm者則無(wú)妊娠希望。有一種癥狀叫做輸卵管短縮綜合征，即輸卵管在4cm以下者，即使輸卵管通暢也不能受孕。也有報(bào)道稱吻合后輸卵管長(zhǎng)度在6cm以上者能使足月妊娠率提高2-3倍。這是由于卵細(xì)胞受精后會(huì)隨著發(fā)育的同時(shí)逐漸移向子宮，一般認(rèn)為術(shù)后輸卵管短于4cm，會(huì)因

受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步而使著床失敗。本組的資料中顯示，術(shù)后輸卵管長(zhǎng)者高于輸卵管短者的妊娠率，這就提示了我們?cè)谳斅压芙Y(jié)扎術(shù)中避免結(jié)扎部位較遠(yuǎn)，避免過(guò)多切除組織，以免造成吻合術(shù)后輸卵管過(guò)短，從而影響妊娠率。⑶輸卵管吻合的部位，因?yàn)閸{部黏膜薄、肌層較厚、皺折少、血管分支少，且皺折與管腔長(zhǎng)軸一致，吻合方便、對(duì)位準(zhǔn)確，避免了其他部位吻合造成的管腔大小不一、管壁組織厚薄不等所造成管腔扭曲對(duì)位不準(zhǔn)確情況，所以輸卵管峽部吻合后妊娠率明顯高于其他部位吻合后的妊娠率。⑷受術(shù)者的年齡。受術(shù)者的年齡越大，則卵巢功能衰退的程度越大，輸卵管病變癥狀也會(huì)隨之增多，從而導(dǎo)致女性生育能力下降，而使受孕機(jī)會(huì)大大減少。對(duì)于40歲以上的婦女進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)，無(wú)論從復(fù)孕的成功率還是優(yōu)生的角度出發(fā)，均應(yīng)慎重考慮。⑸距結(jié)扎術(shù)的時(shí)間。輸卵管吻合術(shù)距輸卵管結(jié)扎年限長(zhǎng)短對(duì)手術(shù)效果的影響還沒(méi)有定論。一般認(rèn)為隨著絕育術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，輸卵管吻合術(shù)的效果越差。因?yàn)闀r(shí)間越長(zhǎng)，輸卵管載膜皺襲萎縮、纖毛脫落及息肉形成等因素的影響就越明顯。也有報(bào)道認(rèn)為輸卵管吻合術(shù)距輸卵管結(jié)扎年限長(zhǎng)短與手術(shù)效果無(wú)明顯關(guān)系。這方面還需進(jìn)一步探究。⑹心理因素。本院受術(shù)者的資料顯示大多數(shù)患者是因小孩夭折而進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)，所以她們一般心理壓力大，在這種情況下對(duì)這些患者的治療就要重視她們的精神和心理狀態(tài)，從人性化的角度去關(guān)心和指導(dǎo)她們，并教她們推算排卵期，以提高妊娠率，從而取得很好的療效。輸卵管吻合手術(shù)不同于一般的婦科手術(shù)，它的成功與否對(duì)于家庭幸福、社會(huì)和諧有重大的影響，因此臨床醫(yī)生者應(yīng)有思想準(zhǔn)備將其視為特殊的輸卵管整形手術(shù)，在手術(shù)術(shù)前要認(rèn)真做好常規(guī)婦科檢查及超聲檢查等各項(xiàng)檢查，手術(shù)后嚴(yán)密觀察定期隨訪，對(duì)手術(shù)后一年仍未受孕者，首先做輸卵管通液或子宮輸卵管造影，還應(yīng)考慮其他因素包括性生活，指導(dǎo)排卵監(jiān)測(cè)，尤其對(duì) 35 歲以上者需注意有無(wú)排卵障礙，如有應(yīng)積極處理。

綜上所述，輸卵管吻合術(shù)是一項(xiàng)十分細(xì)致的工作。要尤其注意，操作者要非常有耐心，操作時(shí)中動(dòng)作要輕柔，如果遇到通液不暢情況不要強(qiáng)行推入，應(yīng)仔細(xì)尋找有無(wú)其他阻塞部位。吻合時(shí)要避免鉗夾黏膜，要保證一次切斷瘢痕兩端，注意保護(hù)輸卵管的血供。一般術(shù)后5天開(kāi)始通液，早期通液可以及時(shí)了解輸卵管的通暢程度，消除炎癥以減少粘連[1]。

近些年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，以及國(guó)家已開(kāi)始實(shí)行開(kāi)放“二胎”的政策，在結(jié)扎后數(shù)年要求行輸卵管吻合術(shù)的患者越來(lái)越多，以農(nóng)村最為明顯[2]。輸卵管吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、不需昂貴、特殊設(shè)備，可以在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。而且根據(jù)本研究顯示，輸卵管吻合臨床療效很好，很值得推廣。但是手術(shù)后仍然存在不孕發(fā)生的機(jī)率，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者，以免讓患者抱太大的期望而造成不應(yīng)該的事情發(fā)生[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾久平.輸卵管吻合術(shù)的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)院，2014（8）：84

[2] 曾湘輝，魏民，徐燕.輸卵管吻合術(shù)68例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（ 9） ：796-798

[3] 劉巍.輸卵管吻合術(shù)的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（10）：96-97