董天華

摘要：目的：探討手術(shù)方法治療三叉神經(jīng)痛的臨床治療。方法：22例三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后疼痛即刻緩解19例，術(shù)后3～6個(gè)月獲得延遲緩解2例，有輕微疼痛 1例。術(shù)后隨該2～3年，疼痛完全消失19例，明顯減輕1例，部分緩解1例，復(fù)發(fā)1例，2次手術(shù)后治愈。結(jié)論：手術(shù)方法臨床療效均較好，但應(yīng)先選擇頜骨骨腔清除術(shù)，再考慮后者。90%通過(guò)毀損治療后有滿意的療效。面癱、聽(tīng)力減退、面部麻木經(jīng)藥物治療后有不同程度的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)痛；手術(shù)治療；

【中圖分類號(hào)】R745.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0079-02

三叉神經(jīng)痛（TN）又稱痛性抽搐，主要以一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛，劇烈的疼痛頻繁發(fā)作往往帶來(lái)了極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。采用外科手術(shù)將病變切除后多可治愈繼發(fā)性TN[1]。選取2014年1月～2015年3月收治的三叉神經(jīng)痛患者22例臨床手術(shù)治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的三叉神經(jīng)痛患者22例，其中男9例，女13例；年齡32～83歲，平均64歲。病程6個(gè)月～23 年，平均6年。疼痛位于右側(cè)10例，左側(cè)12例。受累神經(jīng)：V2+V3 8例，V1+V2 3例，V1+V2+V3 3例，V1 1例、V2 5例、V3 2例。

1.2 方法

1.2.1麻醉和體位 采取氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉或局部麻醉；取健側(cè)向下側(cè)臥位，頭部下垂15o并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10o，頸部稍前屈，使下頜距胸骨約2橫指，患側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高位置，便于保持手術(shù)顯微鏡光軸與入路相一致。

1.2.2手術(shù)步驟

1.2.2.1切口 采用耳后發(fā)際內(nèi)0.5cm與發(fā)際平行的豎切口，長(zhǎng)3～5cm；也有人采用耳后發(fā)際內(nèi)枕骨向顱底轉(zhuǎn)折處上方1cm長(zhǎng)3～5cm橫切口，優(yōu)點(diǎn)是便于術(shù)中顯微鏡下操作，缺點(diǎn)是可能傷及枕部皮神經(jīng)而導(dǎo)致術(shù)后局部麻木。

1.2.2.2骨窗 骨窗直徑l.5～2.0cm，上緣顯露至橫竇下，前緣至乙狀竇后，最好顯露橫竇與乙狀竇交匯點(diǎn)，此點(diǎn)可視為骨窗顯露的關(guān)鍵點(diǎn)。

1.2.2.3硬膜切開(kāi) 倒“T”形、“Y”形或“+”字形剪開(kāi)硬膜并懸吊于切口軟組織上。

1.2.2.4探查CPA 此后操作即在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，先使用頭端寬4mm的腦壓板將小腦半球向外下方輕壓，沿天幕與巖骨硬膜夾角（即巖上竇方向）向術(shù)野深處探查，緩慢排放腦脊液，剪開(kāi)覆蓋在小腦表面的蛛網(wǎng)膜；待腦壓下降后再轉(zhuǎn)向上方天幕方向探查。

1.2.2.5沿巖上竇方向深入即可見(jiàn)巖靜脈匯入巖上竇。當(dāng)巖靜脈屬支較細(xì)長(zhǎng)、游離度較大時(shí)，可充分解剖其蛛網(wǎng)膜袖，一般即可良好顯露三叉神經(jīng)根與天幕之間的REZ，如果充分解剖后顯露有困難，則可嘗試自聽(tīng)神經(jīng)根處自下而上觀察REZ，當(dāng)巖靜脈屬支較短粗、游離度較小時(shí)，試圖通過(guò)解剖蛛網(wǎng)膜或經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)上方入路良好顯露三叉神經(jīng)根與天幕之間REZ的嘗試往往是徒勞和危險(xiǎn)的，強(qiáng)力牽拉小腦半球可將巖靜脈主干自巖上竇處撕裂，造成意外的大出血，因此此時(shí)還以切斷巖靜脈為宜[2]。電凝巖靜脈時(shí)應(yīng)貼近其小腦側(cè)以較小功率反復(fù)燒灼，較粗的屬支有時(shí)需分?jǐn)?shù)次燒灼。應(yīng)盡量少的切斷巖靜脈屬支，能獲得充分顯露即可。偶可遇見(jiàn)電凝過(guò)程中巖靜脈破裂洶涌出血，此時(shí)應(yīng)立即更換較大口徑吸引器吸除出血，用明膠海綿及腦棉分別壓迫其在小腦側(cè)和巖上竇側(cè)出血處止血。術(shù)中巖靜脈出血有時(shí)不可避免，甚至在排放腦脊液之后、解剖蛛網(wǎng)膜之前即可發(fā)生突然的洶涌出血，往往令術(shù)者措手不及.吸凈術(shù)后耐心壓迫止血是唯一處理方法。

1.2.2.6探查三叉神經(jīng)REZ 鈍性分離（用圓頭顯微剝離子）和銳性分離（用顯微剪刀）結(jié)合充分解剖三叉神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜；蛛網(wǎng)膜增厚、粘連本身即可能成為TN的致病因素，應(yīng)將其自腦干至麥?zhǔn)夏胰坛浞纸馄剩谷嫔窠?jīng)根在軸位上徹底松解。然后將患者頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)15o或調(diào)整手術(shù)顯微鏡光軸即可顯露三叉神經(jīng)REZ。

1.2.2.7處理責(zé)任血管 責(zé)任血管多呈袢狀從REZ通過(guò)并造成壓迫，與面肌痙攣不同，任何與三叉神經(jīng)腦橋側(cè)池段相接觸的血管都應(yīng)視為責(zé)任血管而必須加以處理，責(zé)任血管可位于REZ、三叉神經(jīng)中段、麥?zhǔn)夏覅^(qū)。因此，探查神經(jīng)時(shí)應(yīng)通過(guò)調(diào)整顯微鏡角度或患者頭位，分段顯露神經(jīng)，避免遺漏責(zé)任血管。

1.2.2.8關(guān)顱 減壓操作完成后，以加有地塞米松和罌粟堿的溫生理鹽水反復(fù)鏡下沖洗術(shù)野，注意水流不能太急以免傷及聽(tīng)神經(jīng)。確認(rèn)無(wú)出血后，在硬膜剪開(kāi)處下方小腦表面放置一小塊明膠海綿以防硬膜縫合過(guò)程中損傷小腦。利用切口的肌筋膜補(bǔ)片或人工硬膜將硬膜嚴(yán)密縫合至不漏水。再次用骨蠟嚴(yán)密封閉骨緣乳突氣房。不置引流物，嚴(yán)格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格臥床72小時(shí)，并密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等；一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙應(yīng)立即行檢查CT；低顱壓綜合征的對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

術(shù)后疼痛即刻緩解19例，術(shù)后3～6個(gè)月獲得延遲緩解2例，有輕微疼痛 1例。術(shù)后隨該2～3年，疼痛完全消失19例，明顯減輕1例，部分緩解1例，復(fù)發(fā)1例，2次手術(shù)后治愈。

3 討論

導(dǎo)致TN的病因多種多樣，確診前一定要進(jìn)行詳盡的檢查以明確病因。并非所有的原發(fā)性TN都需要外科手術(shù)治療。卡馬西平在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍將是治療原發(fā)性TN效果最確切、最為常用的藥物。對(duì)于能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者而言，MVD已成為首選外科治療方法。如何將MVD與CPA三叉神經(jīng)根選擇性部分切斷術(shù)有機(jī)結(jié)合盡量提高后顱窩探查術(shù)治療原發(fā)性TN的有效率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率將是未來(lái)神經(jīng)外科醫(yī)生的主要努力方向。對(duì)于一般狀況較差的患者，經(jīng)皮立體定向神經(jīng)根射頻熱凝術(shù)在外科治療中的重要地位已獲承認(rèn).尚待推廣。

發(fā)生永久性面癱的幾率也極低。小腦損傷、出血的發(fā)生率一般<1%。避免小腦損傷的關(guān)鍵在于減少牽拉時(shí)間、降低牽拉強(qiáng)度，開(kāi)骨窗盡量顯露橫竇與乙狀竇交匯關(guān)鍵點(diǎn)、先打開(kāi)枕大池充分放出腦脊液后再探查CPA等措施可最大程度地減少術(shù)中對(duì)小腦半球的牽拉，必要時(shí)可配合使用脫水藥降顱壓[3]。嚴(yán)格、細(xì)致的關(guān)閉切口技術(shù)可使術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率由近10%降至3%以下。術(shù)者具備熟練的顯微手術(shù)技巧、對(duì)CPA顯微解剖的熟悉、責(zé)任血管的正確判定及充分減壓是提高手術(shù)療效、減少并發(fā)癥的重要保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 張永權(quán)， 趙賢軍， 劉文力. 三叉神經(jīng)痛的伽瑪?shù)吨委?[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2003； 8（10）： 475-476.

[2] 葛建偉， 張曉華， 熊文浩. 腦干三叉神經(jīng)誘發(fā)電位對(duì)三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)的臨床應(yīng)用研究 [J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2007， 20（5）： 260-262.

[3] 陳國(guó)強(qiáng)， 李銳， 郭京. 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)導(dǎo)致病人死亡的手術(shù)并發(fā)癥 [J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2004， 17（1）： 44-46.