朱捷

摘要 清代醫(yī)家王清任（1768-1831）在觀察尸體后，將現(xiàn)代解剖學(xué)所說的動脈視為行氣的“氣管”，將靜脈視為盛血的“血管”。他的這種認(rèn)識有其臟器觀察的結(jié)果為依據(jù)。他研究所用的尸體都存在心血管嚴(yán)重受損的情況，導(dǎo)致他觀察到動脈中無血而靜脈中有血。同時，他又觀察到尸體動靜脈管道的外觀有差異。他的這些觀察有助于他將動靜脈區(qū)分為不同器官，并且將動脈當(dāng)作“氣管”，靜脈當(dāng)作“血管”。

關(guān)鍵詞 王清任 醫(yī)林改錯 觀察 氣管 血管

清代的王清任（字勛臣，又名全任，1768-1831），河北玉田人，是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)史上的著名醫(yī)家。他創(chuàng)立了一些補(bǔ)氣行氣、活血化瘀的方劑，對后世多有影響。不過，王清任還因為一項特別的工作而青史留名，那就是他對古書所記臟腑理論的“改錯”。他強(qiáng)調(diào)，業(yè)醫(yī)診病的前提是了解人體臟腑。他本人則對臟腑進(jìn)行了長達(dá)42年的訪驗和研究。期間，他親自觀察人類尸體，向了解人體臟腑的官員求教，有時還借助對動物臟腑的觀察與實驗來認(rèn)識人體臟腑。1830年，他出版著作《醫(yī)林改錯》。書中收錄了王氏對臟腑多年研究的成果，包括繪制的《親見改正臟腑圖》。

一 王清任的“氣管”和“血管”

王氏年輕時即對前人醫(yī)學(xué)書籍中矛盾的臟腑記述感到不滿。為了更好地認(rèn)識臟腑，他親身觀察人類尸體的內(nèi)臟，這在中國傳統(tǒng)醫(yī)家中是不多見的。《醫(yī)林改錯》記載，王氏曾于嘉慶二年（1797）四月初旬游灤州稻地鎮(zhèn)（今河北省唐山市地界內(nèi)），當(dāng)?shù)亓x冢埋葬了許多病死小兒的尸體，它們因為遭到犬食而臟腑裸露，王清任抓住這個機(jī)會，第一次觀察了人類尸體的內(nèi)臟。之后，他又于嘉慶四年（1799）和嘉慶庚辰年（1820），在行刑后的現(xiàn)場觀察過剮犯的尸體。

在臟器觀察的基礎(chǔ)上，王清任認(rèn)為前人的臟腑理論存在錯誤，并建構(gòu)了一批新的臟腑概念，其中就包括“氣管”和“血管”。王氏的“氣管”與“血管”同現(xiàn)代解剖學(xué)所談的氣管與血管不同。在王氏學(xué)說中，“氣管”構(gòu)成遍布人身的一套管道網(wǎng)絡(luò)，它以位于胸腹腔內(nèi)的大型管道——“衛(wèi)總管”（王氏命名的一個臟腑）——為本，衛(wèi)總管又逐級發(fā)出分支，并散布到頭面四肢?！皻夤堋辈粌H構(gòu)成呼吸之氣進(jìn)出人體的通道，而且是“氣”借以向全身輸布的管道?！把堋币矘?gòu)成遍布人身的一套管道網(wǎng)絡(luò)，它以同衛(wèi)總管相鄰的另一條大型管道——“榮總管”（王氏命名的一個臟腑）——為本，榮總管又逐級發(fā)出分支，并散布頭面四肢?！把堋钡墓δ苁鞘⒀?，也是血液借以分布到周身的通道。

然而，學(xué)者們的研究表明，王清任的“氣管”與“血管”所指的器官，實際上相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的動脈血管和靜脈血管。例如，王氏學(xué)說中作為氣出入人體之門戶的“左氣門”和“右氣門”（王氏命名的兩個臟腑），應(yīng)為現(xiàn)代解剖學(xué)的左、右頸總動脈；作為“氣管”系統(tǒng)主干的“衛(wèi)總管”，實際上相當(dāng)于降主動脈（包括胸主動脈和腹主動脈）；王氏指出的“衛(wèi)總管”的幾條較大分支則分別是腸系膜上、下動脈，左、右鎖骨下動脈，左、右腎動脈，左、右髂總動脈和肋間動脈；作為“血管”系統(tǒng)主干的“榮總管”，實際相當(dāng)于下腔靜脈。

這樣就帶來了一個疑問：王清任為什么會將今天我們所說的動脈視為“氣管”，將靜脈視為“血管”呢？

二 研究進(jìn)路：尋找病理解剖學(xué)證據(jù)

迄今為止，對于上述問題，學(xué)者們的研究邏輯是，因為王清任所見尸體的動脈中不易觀察到血，而靜脈中易觀察到血，因此，王氏產(chǎn)生了動脈是“氣管”、靜脈是“血管”的錯誤認(rèn)識?；谶@種工作假設(shè)，學(xué)者們的研究進(jìn)路，就是搜集這方面的證據(jù)，考察王清任所觀察的那些尸體里，是否動脈通常不見血，而靜脈中可觀察到血液。如果情況是這樣，王氏產(chǎn)生這一錯誤見解的原因也就得到了說明。這種進(jìn)路的研究由來已久。如19世紀(jì)晚期，我國匯通中西醫(yī)的代表人物朱沛文在其《中西臟腑圖象合纂》一書的《辨證王勛臣?xì)夤苷f一則附錄》中對這個問題的研究；20世紀(jì)50年代病理學(xué)家侯寶璋的《中國解剖學(xué)史》對該問題的討論，以及近年來溫長路等中醫(yī)學(xué)者的相關(guān)討論。

在這些研究中，筆者認(rèn)為，以侯氏的研究最為可靠。侯氏利用病理解剖學(xué)的相關(guān)知識說明，王氏如何受到了尸體臟器觀察結(jié)果的誤導(dǎo)。他指出：“蓋犬食之余，刑殺之后，靜脈之壁薄而少彈力，故仍含血液，易于辨識。動脈之壁厚，而富于彈力性，于人死后，含血較少，不易辨認(rèn)，乃誤為氣管耳?！?/p>

然而，前人的研究也存在一些缺陷。它們大都沒有充分考察王氏所見尸體的特征。實際上，從王氏在《醫(yī)林改錯》中的記述可以推斷尸體心血管系統(tǒng)有破損。弄清楚尸體的這種破損才能幫助說明，王氏所見尸體的動脈為什么不易觀察到含血，而靜脈較易觀察到含血。

另外，前人的研究沒有注意到，其實除了動、靜脈含血狀況的差異外，動靜脈本身外觀上的差異，也會令王氏將動脈與靜脈看作兩種不同的器官，進(jìn)而支持他將它們分別視為“氣管”和“血管”。

鑒于過往研究存在的這些問題，本文將在前人成果的基礎(chǔ)上，更詳細(xì)地考察相關(guān)史料，并利用病理解剖學(xué)證據(jù)，對前人的工作進(jìn)行一些補(bǔ)充性的研究，以更好地回答我們的研究問題。本文的研究結(jié)果表明，王氏觀察到的尸體都存在較嚴(yán)重的心血管破損情況，導(dǎo)致他在動脈中未能觀察到血液，但在靜脈中觀察到了血液。另外，王氏觀察到動、靜脈兩類管道的外觀也存在差異。這些觀察結(jié)果支持他將動、靜脈加以區(qū)分，并視動脈為“氣管”，視靜脈為“血管”。

三 心血管系統(tǒng)破損：動脈不易見血，靜脈易見血

如果尸體的動脈和靜脈系統(tǒng)都有嚴(yán)重破損，那么人們不易觀察到動脈含血，卻較容易觀察到靜脈含血。

一方面，尸體上靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重破損時，靜脈中依然會滯留一些血液。雖然靜脈出現(xiàn)破口而導(dǎo)致靜脈血大量流失，但靜脈管壁塌陷，靜脈壁會幫助滯留一些血液。2015年8月13日筆者通過電話請教了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室的陳新山教授。他指出：“靜脈管壁薄、彈性較小、管徑較大，因而有一些塌陷，這些會對血液產(chǎn)生滯留作用，就像水管中受到淤積的水會留下來，沒有受到淤積的水就流走了一樣?！贝送?，有的解剖學(xué)教科書在提到尸體標(biāo)本上靜脈的特征時也說：“標(biāo)本上的靜脈管壁塌陷，含有瘀血?！?/p>

另一方面，尸體上動脈嚴(yán)重破損時，動脈血可能盡數(shù)流失。動脈管壁沒有靜脈壁的塌陷特征。筆者2014年10月27日訪問了北京市石景山區(qū)公安分局刑偵支隊從事法醫(yī)學(xué)鑒定工作的張秋芬警官。張警官說：“動脈管壁厚，彈性較大，所以尸體上動脈形態(tài)保持截面為圓形的圓柱狀?！痹趧用}受損導(dǎo)致動脈血流失時，動脈壁不會幫助滯留血液。所以，動脈受損嚴(yán)重時，動脈血可能幾乎全部流失。

在嚴(yán)重破損的情況下，動脈管壁不易滯留血液，導(dǎo)致其中血液流失殆盡，但靜脈卻往往能保留一些血液。所以，如果尸體的動靜脈血管嚴(yán)重破損，那么尸體上不易觀察到動脈含血，卻較容易觀察到靜脈含血。

如果王清任看到的是這種破損嚴(yán)重的動、靜脈，那么，他就不會在動脈中觀察到血，而會在靜脈中看到血。那么王氏所見尸體的情況是怎樣的呢？

四 小兒尸體：動靜脈嚴(yán)重破損

王清任最先觀察的小兒尸體的動靜脈都存在嚴(yán)重?fù)p傷。

他觀察的小兒尸體的頸總動脈很可能就是斷裂的。王氏所說的左、右氣門，學(xué)者們一般都認(rèn)為相當(dāng)于今天解剖學(xué)所言的左、右頸總動脈（見圖1）。根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)的研究，兩側(cè)頸總動脈均經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方，沿食管、氣管和喉的外側(cè)上行，至喉部甲狀軟骨上緣高度，分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸內(nèi)、外動脈自頸總動脈發(fā)出后還要繼續(xù)朝頭顱方向上行。圖2顯示了頸內(nèi)、外動脈從頸總動脈發(fā)出后向頭顱方向上行的情況：頸內(nèi)動脈行至顱底，然后進(jìn)入顱腔；而頸外動脈在上行過程中發(fā)出多條分支，包括甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、顳淺動脈、上頜動脈、枕動脈等。

然而，

王清任只說左、右氣門上口在會厭——即“舌后之白片”——之下，卻沒有提及這兩管繼續(xù)上行。這意味著王氏所觀察小兒的頸總動脈到喉部已經(jīng)斷裂，王氏未能觀察到它們繼續(xù)上行的情況。實際上，頸總動脈上段位置表淺，在活體上可摸到其搏動。與其他深埋在體表下的動脈相比，它更容易因為犬食等原因而斷裂。

王氏觀察的小兒尸體上的“榮總管”也很可能是對外開放的。

王氏所說的“榮總管”相當(dāng)于下腔靜脈?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，下腔靜脈穿過膈（膈是位于胸腹腔之間的呼吸?。┥系那混o脈孔進(jìn)入胸腔，再穿纖維心包注入心臟的右心房。圖3顯示了下腔靜脈注入右心房的情況。

但王氏只說“榮總管”注入“血府”（圖4）。這里的“血府”是王氏命名的一個臟腑，它實際上指的是膈（大致上即王氏說的“膈膜”）以上的胸腔——王氏以為膈膜以上滿腔皆血，才為它命名為“血府”（圖5）?？梢?，王氏只知道下腔靜脈注入胸腔，而未觀察到它注入心臟。這意味著，王氏觀察的下腔靜脈很可能同心臟是斷開的，導(dǎo)致他未能觀察到兩者的聯(lián)系。同心臟斷開的下腔靜脈顯然處于開放狀態(tài)。

此外，小兒尸體胸腹腔內(nèi)其他動靜脈也有斷裂情況。心肝和腸胃等臟器都聯(lián)通或纏繞著豐富的動靜脈血管。如果臟器遭到犬類的破壞，臟器周邊的動靜脈很容易隨之受到破壞。王氏談到，他所見小兒尸體“犬食之余，大約有腸胃者多，有心肝者少”。這就是說，小兒的腸胃或心肝已被動物啃食或拖拽出體外。對于腸胃受到破壞的小兒尸體，那么腸胃周邊的動靜脈很可能也受到破壞而斷裂；對于心臟缺失的尸體，那么同心臟聯(lián)通的動靜脈系統(tǒng)即使本身不受損傷，也顯然呈開放狀態(tài)；而對肝臟遭到動物啃食和破壞的小兒，其肝周邊的動靜脈也很可能斷裂。

五 剮犯尸體：動靜脈嚴(yán)重破損

王氏觀察的剮犯尸體的動、靜脈系統(tǒng)也存在嚴(yán)重?fù)p傷。

一方面，“剮”刑的實施會導(dǎo)致囚犯內(nèi)臟周邊的動靜脈受到破壞?！皠帯毙淌枪糯柽t刑的俗稱，這種刑罰是“一小塊一小塊地活割某些死刑犯人身上的肉，割足刀數(shù)，然后砍斷肢體、剖腹斬首的極為殘酷的死刑”。

如果心臟和其他內(nèi)臟遭到破壞或被取出人體之外，臟器周邊的動靜脈很容易隨之受到破壞。

而“剮”刑的行刑程序中有破壞犯人內(nèi)臟和掏出內(nèi)臟的步驟。

曾在清朝刑部任職的官員董康留下的記述顯示，清代凌遲刑實施程序有開膛并取出犯人內(nèi)臟的步驟。董康記載說：“凌遲人犯，先割兩乳，次兩臂，次開膛。出其臟腑，劃以三刀。最后乃殊其首?！?/p>

同時，王清任本人的記錄也顯示，他那個時代的“剮”刑有破壞和取出犯人內(nèi)臟的步驟。王氏提到嘉慶四年的一名女性剮犯時說，在行刑后，“行刑者提其心與肝、肺從面前過”。而對嘉慶庚辰年剮犯的尸體進(jìn)行觀察時，王清任發(fā)現(xiàn)其“膈膜已破”。王氏描述的這些情況表明，行刑后，犯人尸體的內(nèi)臟受到了破壞，甚至包括心、肝、肺在內(nèi)的臟器已經(jīng)取出體外。

既然心臟和其他內(nèi)臟都被取出體外，囚犯尸體中內(nèi)臟周邊動靜脈應(yīng)該都受到了破壞而呈開放狀態(tài)。

另一方面，剮刑的實施還會造成囚犯的頸部動靜脈受到破壞。斬首會導(dǎo)致頸部動靜脈斷裂。上文所引董康的記述顯示，凌遲刑還包括斬首的步驟。由此，剮犯的頸部動靜脈應(yīng)該都呈開放狀態(tài)。

如前文分析，王氏所見兩類尸體的動、靜脈系統(tǒng)都遭到了嚴(yán)重破壞。在這種情況下，由于動脈管壁無法阻擋血液的流失，因此在王氏開始觀察活動時，無論小兒尸體還是剮犯尸體的動脈血都所剩無幾，尤其它們頸總動脈和胸腹腔內(nèi)一些主要動脈中的動脈血很可能已經(jīng)呈排空狀態(tài)；然而，由于靜脈管壁的塌陷特征所起到的阻滯作用，這些尸體的靜脈血沒有流盡，胸腹腔內(nèi)一些較大靜脈中也能夠保留下來一點血液。所以，王清任未能在這些尸體的動脈中觀察到血液，但在它們的靜脈中觀察到了血液。

六 動、靜脈外觀差異：兩套不同的臟腑系統(tǒng)

前文的討論顯示，王氏觀察到動脈不含血而靜脈含血，這個觀察結(jié)果影響了他對動靜脈的認(rèn)識。然而，影響王氏認(rèn)識的不止于動靜脈的含血差異。他還觀察到動靜脈有著不同的外觀特征，這方面的觀察結(jié)果會支持他將動靜脈分別視為不同的管道系統(tǒng)。

當(dāng)沒有現(xiàn)代解剖學(xué)專業(yè)知識的人觀察尸體的動、靜脈時，很可能會因為它們有著不同外觀，而將它們視為不同的管道系統(tǒng)。如果兩個事物的外觀不同，那么一般人往往會將它們視為不同類的事物。例如，當(dāng)我們看到兩只體態(tài)、顏色等外觀特征不同的鳥，我們會傾向于認(rèn)為，它們是不同類別的鳥。在尸體上，動、靜脈的外觀存在明顯的差異。前文援引的法醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的敘述和解剖學(xué)文獻(xiàn)顯示，尸體上可見動脈管壁較厚、管徑較小，管道呈圓柱形；而靜脈管壁較薄、管徑較大，管道塌陷。因此，非專業(yè)的觀察者如果注意到動靜脈的這些差別，他們很可能傾向于將它們視為不同的管道系統(tǒng)。

王清任在檢視尸體時顯然注意到動靜脈兩種管道在外觀上是不同的。他描述說，衛(wèi)總管“體厚形粗”，榮總管“體薄形細(xì)”。這意味著，他觀察到了降主動脈（衛(wèi)總管）管壁厚、管道較飽滿粗壯，而下腔靜脈（榮總管）管壁薄、管道塌陷瘦癟的情形。

這種動靜脈外觀上的差異，也有助于王氏將它們視為“氣管”和“血管”兩套不同的臟腑系統(tǒng)。

七 小結(jié)

王清任將現(xiàn)代解剖學(xué)所說的動脈視為“氣管”，將靜脈視為“血管”，這是有臟器觀察結(jié)果為依據(jù)的。一方面，王氏所見尸體的動靜脈都存在嚴(yán)重?fù)p傷，因此他未能在這些尸體的動脈中觀察到血液，但在它們的靜脈中觀察到了血液，這支持他將動脈指為“氣管”，將靜脈指為“血管”。另一方面，尸體動、靜脈在外觀上存在明顯差異，這也支持王氏將它們區(qū)分為“氣管”和“血管”兩套不同的臟腑系統(tǒng)。

實際上，古代世界其他民族醫(yī)學(xué)也多認(rèn)為動脈行氣，如古希臘的著名醫(yī)家希波克拉底（460-377BC）就認(rèn)為動脈含氣；古羅馬時期著名醫(yī)學(xué)家蓋倫（約公元129-199）認(rèn)為血液是有元氣的，是動脈特有的；而且語源學(xué)的研究表明：Arteria一詞原本表示“空氣的管道”的意思。然而，尚沒有資料顯示王清任受到了這些觀念的影響。這暗示我們，不同文化圈的古代醫(yī)家基于對動脈的觀察，得出了相近的觀念。

當(dāng)然，僅僅有這些觀察，并不足以令王清任確立動脈是“氣管”、靜脈是“血管”的認(rèn)識。例如，尸體上動靜脈在含血狀況和外觀方面的差異，只是提供給他一些物理層面的信息。給這些信息賦予“氣管”和“血管”的意義，還應(yīng)該有著觀念上的原因。所以，要解答本文的研究問題，還需要進(jìn)一步的探索。