李帥壘 仝朝杰 王上增 鄭雨 張中義 黃俊卿 張建福

【摘 要】目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎患者38例（42膝），根據(jù)VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的臨床療效。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～35個(gè)月，平均（19.6±8.6）個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前（79.22±10.46）分，術(shù)后3個(gè)月（11.24±3.25）分；Lysholm評(píng)分術(shù)前（32.1±3.1）分，術(shù)后3個(gè)月（72.0±4.1）分。手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。2例（3膝）患者有輕微疼痛，其余患者疼痛消失或者明顯減輕。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是治療髕股關(guān)節(jié)炎的有效方法，療效確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 髕股關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；微骨折術(shù)

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.010

髕股關(guān)節(jié)炎是中老年人的一種常見疾病，日益影響到患者的生命狀態(tài)和生活質(zhì)量。Sarda等[1]報(bào)道，膝骨關(guān)節(jié)炎患者中67%表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病年齡大多在40～55歲，并且以女性更為多見。患者常見癥狀為膝關(guān)節(jié)前方疼痛、下蹲及上下樓梯困難等，關(guān)節(jié)鏡檢查常發(fā)現(xiàn)髕骨及股骨滑車軟骨退變、磨損或伴有髕骨外側(cè)移位[2]。筆者行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎患者38例

42膝，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月在本院骨關(guān)節(jié)科采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的髕股關(guān)節(jié)炎患者38例（42膝）。男11例（11膝），女

27例（31膝）；年齡36～69歲，平均（45.66±

3.58）歲；病程1～33個(gè)月，平均（11.13±2.18）個(gè)月。38例患者均在本院行患肢負(fù)重位正側(cè)位

X線片，患肢MRI檢查，了解患肢力線和軟骨退變情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中髕股關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①髕骨壓痛陽性；②髕骨周圍指壓痛陽性；③抗阻力伸膝痛陽性；④單足半蹲位試驗(yàn)陽性；⑤髕骨關(guān)節(jié)面不平整，摩擦音陽性；

⑥X線片示關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、脫鈣、囊性變，關(guān)節(jié)面邊緣骨增生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)DR、MRI影像學(xué)檢查確診；③疼痛等癥狀明顯，保守治療效果差，嚴(yán)重影響生活和工作，無明顯膝內(nèi)翻或外翻畸形等，符合關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)適應(yīng)癥；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心功能障礙者；②妊娠期婦女。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，選用膝關(guān)節(jié)前外和前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔探查，確定髕股關(guān)節(jié)病變的位置、大小、程度，必要時(shí)可補(bǔ)充清理病灶的最佳入路。使用刨刀或者彎刮匙對軟骨缺損區(qū)進(jìn)行清理，清除非健康的軟骨組織。清理的程度盡量達(dá)到軟骨缺損區(qū)由正常組織包繞，同時(shí)缺損區(qū)底部鈣化的軟骨也要一并清除。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下觀察外側(cè)支持帶是否緊張，可給予關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)，減輕外側(cè)髕骨壓力。使用微骨折尖錐或者1.5 mm克氏針向暴露的軟骨下骨板上垂直進(jìn)行打孔。從缺損邊緣開始，沿著有計(jì)劃的連續(xù)螺旋形路線到達(dá)中心位置。骨孔要均勻分布，呈同心圓狀，孔間距3～

4 mm，不要互相貫通，孔深度2～4 mm，以盡可能保留軟骨下骨的完整性和功能性。觀察到血液和脂肪滴從鉆入的骨孔中滲出時(shí)即可，運(yùn)用刮匙去掉孔周的骨碎屑并運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡清理。再次探查完好后，撤出關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)給予彈力繃帶包扎[4]。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后冰敷，每次8 h，每日3次，連用3日。術(shù)后6 h即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練和股四頭肌訓(xùn)練；術(shù)后1～7 d堅(jiān)持股四頭肌訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，并支具保護(hù)半負(fù)重下地行走；術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分綜合評(píng)定術(shù)前和術(shù)后

3個(gè)月的臨床療效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

38例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～35個(gè)月，平均（19.6±8.6）個(gè)月。VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2例（3膝）患者有輕微疼痛，其余患者疼痛消失。見表1。典型病例資料見圖1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較 分，

評(píng)分 膝數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值

VAS 42 7.92±1.46 1.23±0.52 -27.975 0.0000

Lysholm 42 32.10±3.60 82.60±5.60 48.878 0.0000

4 討 論

髕股關(guān)節(jié)炎是臨床上的常見病和多發(fā)病，特別是老年人，由于膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重[5]，發(fā)病率更高，嚴(yán)重影響患者的生活與工作[6]。本病的主要特點(diǎn)是髕股關(guān)節(jié)面軟骨的退變和缺失[7]，運(yùn)動(dòng)中的膝關(guān)節(jié)軟骨損壞后再生較難，當(dāng)軟骨全層缺損達(dá)到

4 mm以上時(shí)，軟骨細(xì)胞就不能有效地修復(fù)，這也是醫(yī)學(xué)界治療骨關(guān)節(jié)炎的難題。微骨折術(shù)主要是在關(guān)節(jié)鏡下清除軟骨缺損區(qū)鈣化的軟骨，然后使用微骨折尖錐或者克氏針配用低速鉆在缺損軟骨的位置對軟骨下的骨頭進(jìn)行有計(jì)劃的鉆孔，從骨孔中滲出的血液和骨髓細(xì)胞會(huì)在缺損區(qū)形成血凝塊，再結(jié)合膝關(guān)節(jié)不斷屈伸使血凝塊磨造成平滑且堅(jiān)固的修復(fù)組織以代替和發(fā)揮軟骨的作用[8]。臨床中關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行微骨折處理，必須穿過軟骨鈣化層，否則患者癥狀改善不明顯。研究證實(shí)，進(jìn)行軟骨缺損區(qū)的微骨折處理時(shí)，鉆孔穿過缺損區(qū)鈣化層和不穿過鈣化層比較，穿過鈣化層的微骨折處理，缺損區(qū)的修復(fù)比較快而且有效，而不穿過鈣化層的微骨折處理相對較差并且表淺軟骨缺損修復(fù)受限[9]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折尖錐或者克氏針進(jìn)行鉆孔后，觀察到血液和脂肪滴從孔中滲出則穿過了缺損區(qū)的鈣化層并累及軟骨下骨，骨髓細(xì)胞就會(huì)從髓腔滲出，利于形成血凝塊和關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)的磨造。因此對打孔的要求較高，打孔時(shí)應(yīng)保證孔的完整性，密度要均勻，打孔應(yīng)從缺損區(qū)的邊緣逐漸向中央進(jìn)行，間距要小且各個(gè)孔之間不要貫通，手術(shù)結(jié)束時(shí)不要放置引流管，引流放置會(huì)把富含骨髓細(xì)胞引流液排出體外，不利于鉆孔中滲出的血液和骨髓細(xì)胞形成的“超級(jí)血凝塊”，且不利于缺損區(qū)“超級(jí)凝血塊”的穩(wěn)

定性[10]。

本組患者VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分在治療后均顯著改善，但是臨床中要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，診斷不明或者不適合此方法者，不要輕易嘗試手術(shù)治療；進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對患者做好術(shù)前教育，告知患者手術(shù)的必要性、安全性及術(shù)后功能鍛煉的重要性，使患者精神放松，主動(dòng)配合治療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是治療髕股關(guān)節(jié)炎的有效方法，療效確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。 （下轉(zhuǎn)第75頁）

（上接第41頁）

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收稿日期：2015-04-15；修回日期：2015-06-12