黃莉姍，張敏州

急性心力衰竭在臨床上以急性左心衰常見，是一種高發(fā)病率的疾病，已成為我國年齡大于65歲住院患者的主要住院原因之一。急性心衰預(yù)后很差，入院期間病死率達(dá)3%，6個月的再住院率達(dá)到50%，5年病死率可高達(dá)60%?；颊呱尜|(zhì)量低，住院費(fèi)用高，給患者家庭帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。急性左心衰可歸于中醫(yī)“心衰”“水腫”等范疇。根據(jù)對心衰病臨床證型的統(tǒng)計(jì)，主要以氣虛、陽虛、血瘀、水泛為主。為了改善患者心功能，提高患者生活質(zhì)量，本研究應(yīng)用益氣活血、溫陽利水之功效的心脈隆注射液治療急性左心衰，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為急性左心衰患者50例，分為對照組和治療組，對照組30例，治療組20例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照美國心臟學(xué)會基金會和美國心臟協(xié)會共同發(fā)布的《2013 ACCF／AHA 心力衰竭指南》。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心力衰竭中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀或陽虛水泛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；②中醫(yī)辨證為氣虛血瘀或陽虛水泛證；③年齡18歲～80歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心脈隆注射液皮試陽性，或已知對心脈隆注射液過敏和對蜚蠊過敏者；②起源于肝、腎等重要臟器功能衰竭而致心力衰竭者；③心源性休克、感染性休克；④重度主動脈狹窄、重度瓣膜關(guān)閉不全、肥厚性心肌?。虎輫?yán)重出血傾向者；⑥嚴(yán)重血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；⑦孕婦或哺乳期婦女；⑧正在參加其他臨床藥品試驗(yàn)的患者。

1.5 方法 基礎(chǔ)治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張藥物、正性肌力藥物、β受體阻滯劑等。對照組給予基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，入組當(dāng)天開始給予心脈隆注射液（云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060443），每支2 mL 治療，劑量5 mg／kg，加生理鹽水200mL，靜脈滴注，滴速（20～40）gtt／min，一日2次，至少連續(xù)使用5d（一療程）。

1.6 觀察指標(biāo) 入組第1天、第5天分別使用床邊彩超機(jī)（型號：GE vivid i）觀察肺部超聲并予B線數(shù)目評分，測量指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心搏出量（CO）、左室短軸縮短率（FS），觀察B型尿鈉肽（BNP）、NYHA 心功能分級；入組第1天、第30天觀察明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分；入組后第30 天內(nèi)再住院率、病死率。

1.7 肺部超聲B線數(shù)目評分 左側(cè)胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線分別與第2、3、4、5 肋間交點(diǎn)共16點(diǎn)，為該側(cè)肺部超聲探查點(diǎn)；右側(cè)胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線分別與第2、3、4肋間交點(diǎn)共12點(diǎn)，為該側(cè)肺部超聲探查點(diǎn)。雙側(cè)共28個探查點(diǎn)，于各個探查點(diǎn)分別對B線進(jìn)行評分。單個探查點(diǎn)圖像中，相鄰兩肋聲像中B線的數(shù)目即為該探查點(diǎn)的B 線評分；若B線密集融合，則B 線融合區(qū)域所占兩肋聲像之間區(qū)域的百分比乘以10，即為該探查點(diǎn)的B線評分［1］。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0軟件分析。描述性分析計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并對其進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布資料的兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若呈非正態(tài)分布或方差不齊，則采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則采用構(gòu)成比及率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05［2］。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療后兩組患者BNP水平與治療前比較均有所下降，而治療組BNP水平下降幅度明顯高于對照組。詳見表2。

表2 兩組BNP水平變化mg／L

表2 兩組BNP水平變化mg／L

組別 第1天 第5天 差值治療組1 554.42±1 017.80 804.12±513.50 758.05±862.11對照組1 144.50±1 094.63 890.00±882.34 343.74±941.82 P 0.072 0.902 0.044

2.2 兩組B線評分 心脈隆注射液對減少患者血管外肺水有明顯療效。兩組患者經(jīng)5d治療后，B 線評分均有所下降?；颊咧委熐昂蟮腂 線評分，兩組之間比較均無明顯差異，但治療組B 線評分下降幅度與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組B線評分比較分

表3 兩組B線評分比較分

組別 n 第1天 第5天 差值治療組20 59.55±41.69 26.75±23.04 32.80±39.78對照組 30 43.97±31.04 37.63±36.55 6.33±19.31 P 0.181 0.440 0.032

2.3 心臟超聲指標(biāo) 心脈隆注射液對于提高患者LVEF有明顯療效。經(jīng)過5d的治療后，兩組患者的LVEF、CO、FS、SV 均有所改善?；颊咧委?d后的CO、FS、SV 上升幅度，兩組之間相比較，未見明顯差異，但LVEF第5天較第1天上升幅度，治療組明顯大于 對照組［（8.50±9.68）%vs（1.70±12.33）%；P＝0.043］。詳見表4。

表4 心臟超聲指標(biāo)

表4 心臟超聲指標(biāo)

指標(biāo) 治療組（n＝20） 對照組（n＝30）P LVEF（%） 第1天50.05±13.79 49.20±15.47 0.843第5天 58.55±12.74 50.90±15.14 0.069差值 8.50±9.68 1.70±12.33 0.043 CO（L／min） 第1天 5.13±2.37 5.31±1.60 0.747第5天 5.49±2.42 5.38±1.76 0.855差值 0.36±3.00 0.07±1.85 0.674 FS（%） 第1天 26.20±9.16 25.60±9.51 0.825第5天 30.70±8.16 26.77±9.50 0.136差值 4.50±5.52 1.17±7.75 0.103 SV（mL） 第1天 61.40±19.94 61.27±16.79 0.980第5天 65.95±15.40 65.93±14.73 0.997差值 4.55±24.154.67±21.02 0.986

2.4 心功能分級比較 心脈隆注射液對改善患者癥狀及心功能有效。兩組經(jīng)治療后，Ⅳ級患者比例明顯減少，Ⅱ級、Ⅲ級的比例明顯增多。治療組治療后心功能分級改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 心功能分級比較 例

2.5 明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分 心脈隆注射液對患者短期預(yù)后生活質(zhì)量有所改善。兩組隨訪30d明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分均比治療前有所下降。隨訪30d兩組評分差異顯著，治療組明顯低于治療組（35.8±16.2 vs 47.5±12.2；P＝0.012）。詳見表6。

表6 兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分 分

表6 兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分 分

組別 n 第1天 第30天治療組20 48.4±9.4 35.8±16.2對照組 30 52.7±10.0 47.5±12.2 P 0.106 0.012

2.6 再住院率、病死率比較 心脈隆注射液對改善患者短期內(nèi)再住院率和病死率無明顯效果。隨訪兩組30d，期間治療組有4例再住院，1例死亡，對照組有5例再住院，3例死亡，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 不良事件 治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療組和對照組分別有4例和5例因心力衰竭加重而再次入院，分別有1例和3例因心衰而死亡。其余患者治療前后肝功能指標(biāo)對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

急性左心衰竭是左心功能異常急性發(fā)作或加重，其導(dǎo)致心肌收縮力明顯下降、心臟負(fù)荷加劇，造成急性心排血量驟然下降、周圍循環(huán)阻力升高、肺循環(huán)壓力突然增大，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。因此，減少心肌細(xì)胞損傷和凋亡，提高心肌血供，增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮等是治療急性左心衰的關(guān)鍵。

已有研究證實(shí)肺水腫程度可通過血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）在一定程度上反映出來。AHF患者血管外肺水在超聲中特有的表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫時，肺部小葉間隔內(nèi)的液體和周圍的肺泡內(nèi)氣體共同形成了氣液界面，聲波在穿過高聲阻抗的氣液界面時會不斷地反復(fù)進(jìn)行反射，從而產(chǎn)生特有的偽象。B 線的數(shù)目可以反映小葉間隔內(nèi)液體的量，即EVLW［3］。B線具備以下特征：直接從胸膜線發(fā)出；B 線出現(xiàn)的區(qū)域A 線消失；像激光束一般的線條形狀延伸至視野的邊緣；回聲明顯增高；移動與肺滑動同步。B線間距為（7±1）mm 時（B7線），提示小葉間隔增厚。胸膜下小葉間隔大約厚為（0.10～0.15）mm，小于超分辨率（1mm），肺泡內(nèi)氣體呈強(qiáng)回聲，因此在無明顯小葉間隔增厚的情況下被強(qiáng)回聲包繞，因此不能在視野內(nèi)顯示。而當(dāng)血管外肺水出現(xiàn)時，小葉間隔因增厚，導(dǎo)致周圍肺泡氣體與其之間的聲阻抗差，較無小葉間隔增厚時增大，形成B7線；B 線間距為（3±1）mm 時（B3線），提示肺毛玻璃樣變［4］。超聲在診斷肺部疾病方面具備高度的敏感性和特異性，因此其在診斷多種肺部疾病中得到越來越多的運(yùn)用，其具備可床邊操作、快速、無創(chuàng)、價格低廉、廣泛使用等優(yōu)點(diǎn)而常規(guī)用于急危重癥醫(yī)學(xué)中肺部疾病的診斷中，甚至替代了胸部CT 等檢查，并在國際達(dá)成共識［5］。因此，在臨床中可通過肺部超聲的半定量監(jiān)測了解急性左心衰患者血管外肺水量。

中醫(yī)心衰患者證型多見為氣虛血瘀、陽虛水泛。以“益氣活血、溫陽利水”為治法的心脈隆注射液組成成分主要為美洲大蠊（俗稱蟑螂）提取物。蟑螂是一種十分古老的中醫(yī)蟲類藥物，其最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品：“治血瘀、癥堅(jiān)、寒熱、破積聚，喉咽痹、內(nèi)寒無子”，《千金翼方》中認(rèn)為其有“通利血脈”之效，并于《新修本草》、《本草綱目》、《本草綱目拾遺》等多部古籍中均有記載。

心脈隆注射液主要成分為復(fù)合核苷堿基及結(jié)合氨基酸，對治療心力衰竭具有多靶點(diǎn)的功效。藥理基礎(chǔ)研究證實(shí)心脈隆注射液可促進(jìn)缺血缺氧心肌細(xì)胞熱休克蛋白（HSP 7 0）的表達(dá)，并抑制其轉(zhuǎn)錄蛋白因子NF－κB［6］、TNF－α［7］和缺氧誘導(dǎo)因子（HIF－1α）的表達(dá)，降低血漿內(nèi)皮素－1（ET－1）的水平［8］，從而減少心肌細(xì)胞損傷和凋亡［9］；能顯著提高血清一氧化氮（NO）［10］和血漿前列環(huán)素（PGI2）［11］，有效地保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，提高心肌血供；并能促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2＋內(nèi)流，增高心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋含量，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮而達(dá)到強(qiáng)心的作用［12］；可降低肺循環(huán)高壓狀態(tài)，有利于防止肺水腫的發(fā)生［13］。臨床中也已證實(shí)心脈隆注射液對降低心衰相關(guān)指標(biāo)血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）［14］，提高血清NO 水平，降低內(nèi)皮素（ET）濃度［15］，降低心衰患者心室舒張末容積（LVEDV）和心 室 收 縮 末 容 積（LVESV）［16］，改 善 心 衰 患 者 的LVEF、BNP［17］等具有明顯功效。

本研究顯示，心脈隆注射液在臨床中可提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)，降低血漿BNP，明顯改善患者心功能，提高生存質(zhì)量，緩解癥狀，擴(kuò)大運(yùn)動范圍。同時也首次運(yùn)用肺部超聲B線評分評估血管外肺水的觀察方法，并發(fā)現(xiàn)心脈隆注射液可減少急性左心衰患者的血管外肺水。兩組患者在治療前后肝功能指標(biāo)均無明顯差異。

本研究是小樣本非隨機(jī)非雙盲對照試驗(yàn)，其過程中，小樣本量、病例觀察者及患者的心理影響等可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的誤差，有待進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，減少試驗(yàn)誤差對結(jié)果的影響，進(jìn)一步證實(shí)試驗(yàn)結(jié)果。

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