陳 慧，連 石

? 皮膚科教學 ?

客觀結(jié)構性臨床考核在皮膚性病學住院醫(yī)師臨床技能考核中的應用

陳 慧，連 石

陳 慧

客觀結(jié)構性臨床考核（OSCE）主要是通過模擬臨床場景，從醫(yī)學知識、操作技能、人文關懷等多方面考核住院醫(yī)師的綜合能力，在臨床技能考核中應用日益廣泛。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院皮膚科采用7站式OSCE考核住院醫(yī)師解決臨床實際問題的能力。今后可在標準患者的培訓、模擬教具的應用，增加技能操作的比重等方面改進，以進一步提高住院醫(yī)師解決實際臨床問題的能力。

皮膚性病學；臨床考核，客觀結(jié)構性；臨床技能考核

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):457-458]

北京地區(qū)全面推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，我院皮膚科連續(xù)多年承擔了皮膚性病學住院醫(yī)師的臨床技能考核工作?？茖W嚴謹?shù)呐R床技能考核是住院醫(yī)師培訓質(zhì)量的保證，也是提高臨床思維和技能的重要手段。既往醫(yī)學考試多以理論考核為主，側(cè)重于知識點的機械記憶，技能測試偏少，容易導致理論和實踐的脫節(jié)[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展和教育理念的進步，臨床思維和技能操作逐漸成為住院醫(yī)師臨床考核的主要內(nèi)容。

客觀結(jié)構性臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）1975年由英國Dundee大學 Dr. R.M. Harden首次提出。它通過模擬臨床場景，從醫(yī)學知識、操作技能、人文關懷等多方面測試醫(yī)學生的綜合能力。OSCE并不是具體的考核方法，其僅提供一種客觀、有

序、有組織的考核框架，在該框架中每一個醫(yī)學機構可根據(jù)自己的教學大綱編排相應的考核內(nèi)容。由于其考核結(jié)果客觀、公正、全面，OSCE在國內(nèi)醫(yī)學臨床技能考核中的應用日益廣泛[1-3]。目前我科使用7站式OSCE對住院醫(yī)師進行臨床技能考核。

1 住院醫(yī)師臨床技能考核的方式

完成皮膚性病門診或病房的輪轉(zhuǎn)后，住院醫(yī)師可參加臨床技能考核。我科采取的是病史采集、體格檢查、病歷書寫、輔助檢查、病例分析口試、溝通與人文、技能操作7站式OSCE考核模式。

病史采集包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括食物藥物過敏史）、個人史（包括性接觸史）、家族史。除系統(tǒng)查體以外，體格檢查著重考察住院醫(yī)師對皮損特點的把握。包括原發(fā)皮損與繼發(fā)皮損的類型，皮損的大小及數(shù)目、顏色、邊緣及界限、形狀、表面、基底、內(nèi)容物、部位及分布、排列等要素進行描述。此外應對黏膜及毛發(fā)、指（趾）甲附屬器進行全面檢查。必要時結(jié)合觸診，了解皮溫高低，皮損質(zhì)地軟硬、位置深淺及活動度等。完成病史采集及體格檢查后，應試者按照要求在30 min內(nèi)完成門診病歷1份。病歷除要求各自然項目完整詳實外，內(nèi)容上要求重點突出，條理清晰，有初步診診斷及鑒別診斷的要點，明確下一步治療計劃。字體整潔，無涂改，末尾處簽字等均計入考核分數(shù)。輔助檢查站點考察的是常見皮膚病的組織病理讀片，例如扁平苔蘚，銀屑病，基底細胞上皮瘤，鱗狀細胞癌，脂溢性角化，尋常疣，天皰瘡、類天皰瘡等。溝通與人文的評分主要依據(jù)住院醫(yī)師問診和查體時與患者的互動，是否尊重患者隱私，是否有愛傷觀念，住院醫(yī)師的語言表達能力及臨床應變能力，如何告知患者病情、指導用藥，如何對待患者的反饋等。操作技能主要考察皮膚科臨床常用的檢查方法，如淺部真菌鏡檢、尿道分泌物取材，淋球菌鏡檢，皮膚劃痕實驗，皮膚活檢等。除了操作步驟規(guī)范外，還考察如何與患者語言溝通，告知注意事項，及處理操作中突發(fā)事件等。以上7站設置分長站、短站，時間5 ～20 min。由主考人對考生進行評價，總分100分，70分及格。

2 皮膚科臨床技能考核的改進

2.1 標準患者（standardized patients，SP）的培訓

皮膚病有較強的季節(jié)性和隱私性，臨床上部分患者不能在考試現(xiàn)場很好的配合，或考試時不能碰到典型患者。因此培訓標準患者是今后考核工作的重點和難點之一。標準患者又稱模擬患者，指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者[4]。標準患者克服了臨床教學或考核中難以找到典型病例的問題。所有考生均面對同樣的患者和臨床問題，提高了考核結(jié)果的可靠性。標準患者還可有效規(guī)避醫(yī)學考試中的倫理問題。盡管標準患者的基本作用是扮演患者角色，但其已經(jīng)通過培訓，在形成性考試過程中為考生提供反饋，并參與對考生的綜合評價[4]。臨床患者或者正常人經(jīng)過長時間系統(tǒng)培訓才能成為合格的標準患者，這個過程費時費力，需要醫(yī)學院校教育管理部門的大力支持和資金投入。

2.2 加大對模擬教具的應用

其他臨床科室的技能操作已廣泛采取醫(yī)學模擬人，目前我科教具還較匱乏。例如皮膚環(huán)鉆活檢考試中采用鮮豬皮代替人體皮膚，雖然價格低廉，但較不衛(wèi)生，亟待更衛(wèi)生、潔凈、價格適中的人工皮膚替代品。市售的仿真醫(yī)用人體皮膚縫合模塊（外科縫合訓練模型硅膠）分皮膚層、脂肪層和肌肉層，可進行切開、各種縫合術等外科手術基礎訓練，練習感受和視覺效果真實，并可反復使用。今后皮膚活檢、液氮冷凍等技能考核中可試用仿真人體皮膚。

2.3 技能操作考核單元有待進一步擴充

以臺北市立聯(lián)合醫(yī)院為例，其OSCE臨床技能考核中心由12個考核單元構成。每個考核單元均為一個單獨的房間，允許一名考生和一個標準患者進入?？脊僭诜块g外面通過可透視單面鏡（one-way mirror）和語音傳輸系統(tǒng)對考生的問診、查體、操作等進行評分，并對考試過程進行錄音錄像，以保證考試成績的客觀性和公正性。受客觀條件的制約，我科技能考核難以達到12個考核單元的規(guī)模。對現(xiàn)有7站式考核單元適當擴充，增加技能操作在整個考核體系中的權重，是今后的改進方向。

隨著醫(yī)學和教育學的發(fā)展，培養(yǎng)出具有臨床思維和操作技能，具備解決臨床實際問題能力的住院醫(yī)生是皮膚科教學的當務之急。吸收借鑒國外先進的教學及考核方法，逐步完善改進原有考核模式，才能推動我們醫(yī)學教育的不斷進步。

[1] 張宇, 周晉, 劉曉民. OSCE在內(nèi)科研究生出科考試中的應用 [J].西北醫(yī)學教育, 2015, 23(3):492-494.

[2] 閆妍, 時鋼, 張媛媛, 等. OSCE臨床考核實踐價值及應用體會 [J].醫(yī)學理論與實踐, 2015, 28(16):2265-2266.

[3] 劉西茹, 徐紅兵, 杜穎, 等. OSCE教學模式在婦產(chǎn)科見習中的應用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2015, 31(2):291-293.

[4] 曾勇, 魯映青, 鄒和建, 等. SP口頭反饋對醫(yī)學生OSCE成績影響初探 [J]. 復旦教育論壇, 2011, 9(2):93-96.

Application of OSCE in the clinical skills examination for the residents of dermatology and venerology

CHEN Hui, LIAN Shi
Department of Dermatology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053,China

Objective structured clinical skills examination(OSCE) has been widely used in the clinical skills assessment for several years. OSCE can evaluate the comprehensive ability of residents from medical knowledge, skills of operation to humanistic care by simulation of clinical scenarios. Seven-stop OSCE has been used in our department to evaluate the ability of residents to solve the practical clinical problems. In future, improvement in the training of standardized patients, application of simulated teaching aid and increasing the proportion of skill operation may improve the ability of residents to solve practical clinical problems.

Dermatology and venerology；Clinical examination，objective structured；Clinical skills examination

R751；G642.44

A

1674-1293(2015)06-0457-02

2015-09-03

2015-10-26）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150616

100053北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院皮膚科（陳慧，連石）

陳慧，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚光老化及遺傳性皮膚病，E-mail: medicalchen@163.com

連石，E-mail: drlianshi @sina.com