梁蓮花，金仁順，陳海月 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，吉林 延吉 133000)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是少見(jiàn)的惡性腫瘤，僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的0.8－6.6%，發(fā)病高發(fā)年齡為50 ～65 歲，男性略多于女性［1－3］。我科診斷2 例發(fā)生在老年患者的原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

1.1 例1:患者，女，75 歲，因突發(fā)口齒不利伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈7 d 入院。病程中患者自覺(jué)頭部不適，偏態(tài)步伐。查體:一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大;神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí);頭部MRI:左側(cè)額部大腦鐮旁可見(jiàn)大小約2.0 cm×1.7 cm 的類(lèi)圓形異常信號(hào)灶，邊緣光滑，境界清，增強(qiáng)后病灶邊緣明顯均勻強(qiáng)化，左側(cè)額葉受壓，周?chē)梢?jiàn)片狀水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。臨床初步診斷為左側(cè)額葉占位性病變，在全身麻醉下行開(kāi)顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤與硬膜及正常腦組織粘連，剝離大腦鐮左側(cè)血運(yùn)豐富，粘連明顯，分離至腫瘤基底部，腫瘤呈暗灰色，質(zhì)軟，界限不清，血供豐富。病理檢查:巨檢:2 cm×1.5 cm 及1.5 cm×1.5 cm 灰白灰褐色碎組織，質(zhì)軟。鏡檢:中等大小圓形腫瘤細(xì)胞彌漫增生，腫瘤細(xì)胞沿血管周?chē)示W(wǎng)狀、放射狀排列，周?chē)梢?jiàn)殘存的正常腦組織。腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色呈LCA( +)、CK( －)、GFAP( －)、Ki－67(80%+)、CD3 少量( +)、CD20 彌漫( +)，CD79a 彌漫(+)，CD30(－)，ALK( －)，BCL－2( +)，BCL－6(少量弱+)，CD10(散在+)。病理診斷:非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

1.2 例2:患者，男，71 歲，因言語(yǔ)不清1 周加重伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2 天入院，病程中患者失語(yǔ)、右側(cè)肢體偏癱;查體:一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大;神經(jīng)系統(tǒng)檢查:左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力Ⅳ級(jí);頭部MRI:左側(cè)額葉見(jiàn)4 cm×4.8 cm×5.5 cm 大小異常信號(hào)灶，信號(hào)不均勻，病灶不規(guī)則明顯強(qiáng)化，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)右移。臨床初步診斷為左側(cè)額葉占位性病變，在全身麻醉下行開(kāi)顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)深入腦實(shí)質(zhì)0.5 cm 見(jiàn)腫瘤，呈暗灰色，質(zhì)較軟，界限不清，血運(yùn)豐富，部分處囊性變，4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm 大小。病理檢查:巨檢:3 cm×2 cm 的灰褐色碎組織;鏡檢:中等大小腫瘤細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞核大，可見(jiàn)核仁，病理性核分裂易見(jiàn)，伴小灶狀壞死，周?chē)梢?jiàn)殘存的腦組織;腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色呈LCA(+)、EMA(－)、GFAP(－)、Ki－67(90%+)、CD3 少量( +)、CD20( +)，PAX－5( +)，MUM－1(弱+)，BCL－2(+)，BCL－6( +)，CD10( －)。病理診斷:非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 HE 20×10

2 討論

圖2 免疫組化CD20 20×10

圖3 免疫組化CD3 20×10

惡性淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織，與免疫關(guān)系密切的惡性腫瘤，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可發(fā)生于結(jié)外，如胃腸道，皮膚、骨、睪丸、腮腺、肺、腦等組織，其中PCNSL 較少見(jiàn)，約占全身淋巴瘤的1%，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.8%～6.6%［4］。PCNSL 病因及發(fā)病起源仍不清楚，正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)不存在淋巴組織，外周淋巴組織及血液淋巴細(xì)胞因血腦屏障不能進(jìn)入，研究認(rèn)為其發(fā)病和免疫功能缺陷有密切關(guān)系。免疫缺陷人群容易導(dǎo)致病毒感染，導(dǎo)致中樞淋巴組織過(guò)度增生，其中EB 病毒在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的免疫損傷中起一定的作用。

PCNSL 可在任何年齡發(fā)病，以30 ～60 歲多見(jiàn)，男性略多于女性［1，3，5］，發(fā)生部位以額葉、顳葉、頂葉和小腦半球多見(jiàn)，脊髓少見(jiàn)，多為單發(fā)，約50%發(fā)生在大腦半球，后顱窩占10%～30%，幕上、幕下同時(shí)受累約占18%。本病在臨床上無(wú)典型癥狀與體征，主要為病變部位及彌散性腦水腫引起的癥狀及體征，早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并可伴有神經(jīng)精神改變，如性格改變，嗜睡等。本病例是發(fā)生于75 歲高齡女性，手術(shù)前癥狀不典型，出現(xiàn)突發(fā)口齒不利及肢體活動(dòng)輕度受限癥狀及體征。

90%以上的PCNSL 為B 細(xì)胞來(lái)源的非霍奇金淋巴瘤，通常是彌漫大B 細(xì)胞型、間變大細(xì)胞型和淋巴母細(xì)胞型［1，7］，免疫組化表達(dá)全B 標(biāo)記物，如CD20 和CD79a 等。本病例以中－大的淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫增生為主，核分裂象多見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞呈袖套狀沿血管或/和呈巢狀分布，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)遠(yuǎn)超出大體邊界。PCNSL 鏡下形態(tài)特點(diǎn)與其他部位的淋巴瘤相似，借助于免疫組化診斷并不困難，但因部位特殊，組織學(xué)上需要與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性癌等腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。PCNSL 因影像學(xué)檢查雖有一定的特點(diǎn)，但缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，最總要靠病理診斷。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷應(yīng)結(jié)合病理組織學(xué)檢查，且聯(lián)合化療與放療是目前最佳的臨床治療方法［9］。一般治療包括激素和脫水藥物等。PCNSL 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療暫時(shí)反應(yīng)很強(qiáng)，偶爾也可有長(zhǎng)效。罕見(jiàn)病例腫瘤也可自行消退，故PCNSL 又稱“鬼影瘤”或“消失瘤”，皮質(zhì)激素有相當(dāng)強(qiáng)的抗PCNSL 細(xì)胞毒性作用，可使腫瘤在放射影像上消退，但同時(shí)又破壞了瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，給病理學(xué)檢查帶來(lái)了困難，故臨床診斷早期應(yīng)慎用激素。PCNSL 肉眼觀察雖然有些病例似有清楚的界限，手術(shù)中容易將腫瘤完整切除，但實(shí)際上大多數(shù)腫瘤與周?chē)X組織界限不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，色灰白或灰紅，質(zhì)地稍軟，血供豐富，無(wú)包膜，切面粗糙，因此，在臨床進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，如腫瘤界限不清楚，建議做術(shù)中快速病理診斷，確定切除范圍。單純手術(shù)切除腫瘤無(wú)助于延長(zhǎng)生存期，必須輔與化療和放療。全腦放療可以緩解，目前新的治療方法如使用利妥昔單抗和高劑量化療后自體造血干細(xì)胞移植等正在開(kāi)發(fā)中［8］。

總之，PCNSL 是高危腫瘤，術(shù)前診斷困難，臨床及影像學(xué)無(wú)特異性，臨床癥狀突發(fā)，病程短，進(jìn)展快，因此，臨床醫(yī)師提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，如及早進(jìn)行綜合治療可提高療效，延長(zhǎng)壽命。

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