楊昱 劉曉雯

瘢痕子宮是指曾行剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔修補術等手術后的子宮，表現為子宮留存瘢痕，瘢痕區(qū)域肌層較薄弱[1]。對于此類患者，再次妊娠可發(fā)生子宮破裂、產時出血等并發(fā)癥，嚴重威脅產婦及圍產兒生命安全，故此類患者再次分娩時往往選擇再次剖宮產術[2]。有研究提出，瘢痕子宮再次剖宮產可嚴重損傷患者生殖系統，且術后相關并發(fā)癥明顯增加，母嬰不良結局風險增加[3]。因此，合理選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式對降低母兒不良結局風險具有十分重要的意義。本研究選取289例瘢痕子宮產婦，比較瘢痕子宮再次妊娠陰道試產（VBAC）及VBAC失敗中轉剖宮產和直接剖宮產等分娩方式對母兒結局的影響，以期為瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇提供參考性意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月-2015年5月在清遠市婦幼保健院的瘢痕子宮產婦289例，均為1次剖宮產史、切口為子宮下段橫切口，嚴格掌握VBAC指征，并結合患者意愿選擇分娩方式，臨床資料及隨訪資料完整。排除合并嚴重妊娠及圍產期并發(fā)癥或心、肝、腎功能不全者。年齡23~41歲，平均（31.08±3.57）歲；孕周30~41周，平均（36.15±1.94）周；妊娠次數2~5次，平均（2.62±0.41）次；分娩次數1~4次，平均（1.34±0.26）次；距上次手術時間1.5~9.5年，平均（3.28±2.08）年。289例足月妊娠瘢痕子宮產婦中，VBCA成功35例（VBCA組），VBAC失敗中轉剖宮產28例（中轉剖宮產組），直接行剖宮產226例（直接剖宮產組），三組產婦的年齡、孕周、妊娠次數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 回顧性分析上述納入產婦的臨床資料和隨訪資料，記錄并比較VBCA組、中轉剖宮產組、直接剖宮產組產時出血量、鄰近臟器損傷、產褥期感染、產后腸梗阻、產后尿潴留、產后住院時間等母體圍產期情況及新生兒濕肺、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒肺透明膜病變等圍產兒結局。新生兒窒息及窒息程度通過對胎兒娩出后1 min呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及其對刺激的反應情況進行評分，即新生兒Apgar評分進行評價，評分為0~10分，Apgar評分8~10分無窒息，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VBCA分娩結局的分析 本組行VBCA的產婦63例，VBCA成功35例，成功率為55.56%。28例產婦VBCA失敗中轉剖宮產，VBCA失敗原因主要是胎兒窘迫、宮縮乏力、產程停滯、先兆子宮破裂及子宮破裂、頭盆不稱等。

2.2 三組孕婦的圍產期情況比較 VBCA組產婦產時出血量、產后住院時間均明顯優(yōu)于中轉剖宮產組和直接剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05）；中轉剖宮產組產時出血量、產褥期感染發(fā)生率、產后住院時間等情況均明顯高于直接剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05）；VBCA組與直接剖宮產組產褥期感染發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；三組產婦臨近臟器損傷、產后尿潴留、產后腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 三組的新生兒結局比較 中轉剖宮產組新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率明顯高于VBCA組和直接剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05），VBCA組與直接剖宮產組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組新生兒高膽紅素血癥、濕肺、肺透明膜病變發(fā)生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 三組孕婦的圍產期情況比較

表2 三組的新生兒結局比較 例（%）

2.4 三組的新生兒窒息發(fā)生情況比較 VBCA組新生兒窒息發(fā)生率為5.71%（2/35），中轉剖宮產組為17.86%（5/28），直接剖宮產組為2.21%（5/226），三組新生兒窒息發(fā)生率及Apgar評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 三組的新生兒窒息發(fā)生率及Apgar評分比較

3 討論

剖宮產是產科解決異常分娩的重要手段，對降低孕產婦分娩風險及圍產兒死亡率具有重要貢獻[4]。剖宮產術后，產婦子宮切口組織修復時可形成瘢痕，且瘢痕區(qū)域肌層較薄弱，故瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)子宮破裂的風險較大，可危及母兒生命安全，故瘢痕子宮再次妊娠孕產婦大多行再次剖宮產終止妊娠或分娩。近年來隨著剖宮產術安全性的提高及孕產婦分娩觀念的轉變，剖宮產率呈大幅度上升，瘢痕子宮及瘢痕子宮再次妊娠人數亦隨之不斷增加，而瘢痕子宮作為剖宮產指征導致再次剖宮產率亦呈大幅度增加[5-7]。

瘢痕子宮再次剖宮產不僅可增加機械性損傷、切口感染、切口愈合不良、粘連加重、產時大出血等手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，還可導致新生兒濕肺及高膽紅素血癥等并發(fā)癥發(fā)生率大幅度上升[8-9]。而VBCA的主要風險是使子宮破裂發(fā)生率增加，據相關調查結果顯示，瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)子宮破裂的發(fā)生率為0.2%~1.5%，本研究中陰道試產的產婦中有2例并發(fā)子宮破裂，4例考慮先兆子宮破裂及時中轉剖宮產，無孕產婦死亡，但產時出血明顯增加，可增加失血性休克發(fā)生風險，并增加新生兒窒息風險。故在嚴格掌握VBCA指征的前提下，加強陰道試產中的監(jiān)護，VBCA具有一定的安全性，且可避免不必要的剖宮產[10-12]。本組病例VBCA成功率為55.56%（35/63），略低于王儀[13]研究報道的瘢痕子宮再次妊娠VBCA成功率為58.5%，可能與本研究終止試產的條件較為嚴格，一旦出現胎兒窘迫、宮縮乏力、產程停滯、子宮體有破裂跡象、頭盆不稱等即終止試產，中轉剖宮產有關。

陰道分娩過程中，因產婦子宮節(jié)律性收縮、產道擠壓等，可使胎兒肺部得到有效訓練、排除胎兒呼吸道內存在的羊水、興奮胎兒腦部呼吸系統神經中樞，可降低胎兒窘迫、新生兒濕肺、窒息等呼吸系統疾病并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。此外，陰道分娩還可避免瘢痕子宮再次剖宮產術的風險及手術相關并發(fā)癥，利于產婦術后恢復[16]。因此，對無剖宮產指征的瘢痕子宮再次妊娠孕產婦行VBCA十分必要。本研究結果顯示，VBCA組產婦產時出血量、產后住院時間均明顯優(yōu)于中轉剖宮產組和直接剖宮產組，但中轉剖宮產組產婦產時出血量、產褥期感染、產后住院時間等均高于直接剖宮產組，且產褥期感染、新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率高于VBCA組。表明陰道分娩母嬰結局良好，但VBCA失敗，特別是并發(fā)子宮破裂者中轉剖宮產可增加產時出血量及產褥期感染和新生兒胎糞呼吸綜合征、新生兒重度窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，進而延長產后住院時間。因此，瘢痕子宮再次妊娠VBCA是可行的，具有良好的母兒結局，但VBCA中轉剖宮產可增加不良母兒結局風險，故瘢痕子宮再次妊娠行VBCA時，需嚴格掌握VBCA指征。

綜上所述，在嚴格掌握VBCA指征的前提下，加強產時監(jiān)護，盡早發(fā)現子宮破裂先兆，及時中轉開腹，避免子宮破裂，以減少母嬰不良結局。VBCA可減少瘢痕子宮產婦出血量，降低產褥期感染發(fā)生率，不良母兒結局風險小，避免不必要的剖宮產，提高產科分娩質量。瘢痕子宮的產婦對陰道試產具有恐懼心理，且而醫(yī)護人員為了規(guī)避醫(yī)療風險，對瘢痕子宮再次妊娠的產婦不能給予充分的陰道試產，因此本院目前VBAC的病例仍較少，尚需繼續(xù)積累更多的臨床資料進一步研究。

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