孔淑貞，蔣文慧，李偉之，李小妹，韋敏萍，郭曉元

冠心病已成為影響我國居民健康和增加家庭經(jīng)濟負擔(dān)的主要慢性病之一。近年來隨著臨床診療技術(shù)的提高，大部分冠心病病人將長期帶病生活在社區(qū)，病人對疾病良好的自我監(jiān)測和管理能力是改善預(yù)后及降低病死率、再住院率的關(guān)鍵因素。有研究顯示，依托社區(qū)開展防治工作，是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［1］。本研究以社區(qū)冠心病病人為研究對象，對社區(qū)冠心病病人實施多學(xué)科團隊自我管理干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便選取西安市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本研究的試點社區(qū)，自2012年4月—9月通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案登記、門診隨訪選取符合研究目的的冠心病病人作為研究對象。納入標準：①符合WHO冠心病診斷標準，無其他嚴重疾病及精神障礙；②屬于社區(qū)常住居民，愿意參加本研究；③有正常的語言和溝通交流能力。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及干預(yù)方法 采用隨機數(shù)字表法確定該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍下的12個社區(qū)中的6個社區(qū)中冠心病病人作為干預(yù)組（72例），剩余的6個社區(qū)中冠心病病人作為對照組（72例）。對照組病人僅接受社區(qū)常規(guī)治療和健康教育，干預(yù)組病人除接受社區(qū)常規(guī)治療和健康教育外，還接受由多學(xué)科團隊開展的自我管理干預(yù)。

1.2.1.1 組建多學(xué)科自我管理干預(yù)團隊 本研究在實驗前充分了解干預(yù)組病人對自我管理干預(yù)團隊需求的基礎(chǔ)上，成立由心血管內(nèi)科專家、糖尿病專家、護理專家、社區(qū)慢性病管理專職工作人員和護士組成的自我管理干預(yù)團隊。

1.2.1.2 干預(yù)方法 ①制作冠心病自我管理手冊：在查閱相關(guān)書籍和文獻的基礎(chǔ)上，由多學(xué)科自我管理干預(yù)團隊自行設(shè)計出冠心病自我管理手冊初稿，邀請病程在3年以上的冠心病病人4例閱讀手冊并給予修改意見，經(jīng)排版美化后形成終稿。②干預(yù)次數(shù)：病人采取分組參與，每組控制在15人～30人，考慮參與活動的冠心病病人大多年齡偏大，大部分病人仍承擔(dān)對家庭的照顧活動，故征求病人的意見，普遍同意延長上課時間，縮減次數(shù)，故每組干預(yù)3次，每次干預(yù)時間約3.5 h。③干預(yù)內(nèi)容：冠心病自我管理授課內(nèi)容主要分為9個部分，分別是冠心病基礎(chǔ)知識、冠心病危險因素管理、飲食管理、運動鍛煉、藥物管理、戒煙、情緒管理、日常及節(jié)假日管理、自我急救。④集中授課：將冠心病自我管理內(nèi)容制作為PPT，由心內(nèi)科專家、糖尿病專家負責(zé)向病人講解冠心病的基本知識、冠心病危險因素管理、藥物管理和急救管理；護理專家主要向病人講解冠心病的飲食管理、運動管理、戒煙、情緒管理、日常及節(jié)假日管理，每次授課時間2.5h；除去教授知識之外，還在課堂中指導(dǎo)病人根據(jù)自身情況設(shè)定管理目標以及制訂行動計劃，譬如在講解冠心病病人運動鍛煉方面，先講解適合冠心病病人的運動種類、適宜時間、強度等，并在課堂上鼓勵病人嘗試寫下具體的運動鍛煉目標，可利用的資源以及運動計劃等。邀請參與課程的病人講述自己在患病期間遇到的問題和困惑，邀請病程長、疾病管理較好的病人分享疾病管理的經(jīng)驗，慢性病管理專職工作人員和護士對此環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，此環(huán)節(jié)持續(xù)時間約0.5h。授課的臨床醫(yī)學(xué)專家和護理專家現(xiàn)場接受病人的咨詢并提供個體化的指導(dǎo)，包括治療方案、日常護理等方面的問題，時間持續(xù)約0.5 h。第1次授課起向病人發(fā)放冠心病自我管理監(jiān)測日記本，鼓勵病人家屬陪同病人參與課程，每位課程參與者將免費獲得《冠心病自我管理手冊》1本和1份控鹽控油的健康4件套。⑤隨訪：在課程結(jié)束后慢性病管理專職工作人員和護士會對病人進行家訪或電話隨訪，每月1次，旨在了解病人自我管理現(xiàn)狀，提供專業(yè)性的支持，向病人傳授冠心病自我管理的相關(guān)知識技能以及根據(jù)自身情況制定適宜的目標和計劃，鼓勵病人按照計劃的內(nèi)容進行日常生活，提供團隊成員的電話號碼，方便病人隨時進行咨詢。

1.2.2 評價

1.2.2.1 評價方法 采用面對面的調(diào)查方法，使用統(tǒng)一的調(diào)查問卷于干預(yù)前及干預(yù)后3個月進行問卷調(diào)查，在調(diào)查之前進行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷構(gòu)成問卷講解及填寫標準，培訓(xùn)合格后方可參與調(diào)查工作，每份調(diào)查問卷由兩名調(diào)查員當場核對并簽名，以確保問卷的合格性和有效性。

1.2.2.2 評價工具 ①一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，主要包括研究對象年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)資料和疾病病程等疾病相關(guān)資料。②慢性病自我效能量表：采用斯坦福大學(xué)Lorig等學(xué)者設(shè)計的慢性病自我效能量表來測量冠心病病人的自我效能，該量表共2個維度6個條目，得分越高表示自我效能越高。該量表在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于各種慢性病，經(jīng)檢測其信度在0.91以上［2］。③冠心病自我管理行為量表（CSMS）：本研究在任洪艷等［3］編制的冠心病自我管理行為量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)實驗調(diào)查結(jié)果剔除量表中第27個條目“過去兩年中，您是否接種過流感和肺炎疫苗？”后形成共26個條目7個維度的量表。該量表采用Likert 5級評分法，分數(shù)越高，表示病人的自我管理行為越好。測得修改后量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.851。④中文版健康調(diào)查簡表（SF－36）：采用方積乾［4］翻譯的目前使用最廣泛的健康調(diào)查簡表，該量表包括8個維度，共36個條目。分數(shù)越高，表明冠心病病人的生活質(zhì)量越高。是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的普適性生活質(zhì)量量表，多項研究表明該量表具有良好的信度和效度。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述主要采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差等；統(tǒng)計推斷主要采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、兩獨立樣本非參數(shù)秩和Mann－WhineyU檢驗等統(tǒng)計學(xué)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前研究對象一般情況比較 最終共140例病人完成本研究，其中干預(yù)組和對照組各失訪2例，干預(yù)組男52例，女18例，年齡（66.56±8.37）歲，病程（3.81±5.13）年；對照組男50例，女20例，年齡（64.38±7.87）歲，病程（2.99±4.76）年。兩組人口學(xué)資料和臨床資料詳見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)資料和疾病醫(yī)學(xué)資料比較 例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后自我管理得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理得分比較（±s）分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理得分比較（±s）分

情緒認知管理干預(yù)前 對照組 70 10.46±2.85 11.18±3.58 9.83±2.62 12.99±4.時間 組別 例數(shù) 不良嗜好管理 一般生活管理 癥狀管理 疾病知識管理 治療依從性管理 急救管理30 7.21±1.95 7.83±2.90 12.15±1.75干預(yù)組 70 10.90±3.04 11.71±3.02 9.78±2.93 13.00±3.77 7.26±1.95 8.49±2.84 12.22±1.86 t值 －0.430 －0.835 0.115 －0.054 －0.230 －1.220 －0.440 P 0.667 0.404 0.908 0.957 0.818 0.223 0.660干預(yù)后 對照組 70 12.16±1.88 13.11±2.85 10.03±2.74 14.94±3.01 8.07±1.65 9.26±2.10 12.26±2.65干預(yù)組 70 14.77±1.38 15.97±2.13 13.25±2.23 18.40±2.26 9.49±1.33 11.28±1.54 13.73±2.06 t值 －7.665 －5.971 －6.648 －6.625 －4.990 －5.929 －2.903 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.004

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s）分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s）分

?

2.4 兩組病人干預(yù)前后自我效能得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后自我效能得分比較（±s） 分

表4 兩組病人干預(yù)前后自我效能得分比較（±s） 分

時間 組別 例數(shù) 癥狀管理自我效能 疾病共性管理自我效能干預(yù)前 對照組70 18.47±5.59 10.68±3.19干預(yù)組 70 18.37±6.42 10.74±2.81 t值 0.079 －0.343 P 0.937 0.731干預(yù)后 對照組 70 20.68±6.52 12.17±2.84干預(yù)組 70 25.69±5.10 14.49±1.56 t值 －4.786 －6.040 P 0.000 0.000

3 討論

3.1 對社區(qū)冠心病病人實施多學(xué)科團隊自我管理干預(yù)的意義 冠心病病人的臨床結(jié)局除治愈或死亡外，更多的是長期帶病存活。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）評估資料顯示：通過有效的健康教育指導(dǎo)病人進行治療性的生活方式、行為改變可使冠心病病人死亡率下降49%，而通過改進醫(yī)療技術(shù)僅可預(yù)防11%的冠心病死亡［5］。而一切健康教育的重點在于促進病人行為的改變，自我管理模式作為一種新型的健康教育模式由于其在促進病人行為改變方面的良好效果和較低的經(jīng)濟成本已在許多國家得到廣泛的應(yīng)用［6］，然而病人行為的改變需要多學(xué)科、多專業(yè)的共同配合，更需要病人的積極主動參與［7］。相當一部分的冠心病病人合并有糖尿病、高血壓等其他慢性病，要控制疾病進展，需多學(xué)科的參與。因此，根據(jù)健康教育人群的疾病特點及需求，提供多學(xué)科團隊服務(wù)，充分發(fā)揮各專業(yè)在促進病人提高疾病監(jiān)測及管理能力的優(yōu)勢，對于控制疾病進展、改善疾病預(yù)后、提高病人生活質(zhì)量具有重要的意義。

3.2 實施多學(xué)科團隊自我管理干預(yù)對社區(qū)冠心病病人自我效能、自我管理行為的影響 相關(guān)研究結(jié)果顯示，病人在掌握疾病相關(guān)知識和技能后能否將其應(yīng)用于日常的疾病管理中，受到自我效能的影響［8］。通過3個月科學(xué)系統(tǒng)的多學(xué)科自我管理干預(yù)，干預(yù)組病人在癥狀管理和疾病共性自我管理兩個維度得分均高于對照組（P＜0.01）。提示，實施多學(xué)科團隊自我管理干預(yù)有助于提高病人的自我效能，但是干預(yù)后所測得的病人自我效能得分仍不理想，這可能與病人的基線自我效能水平低、干預(yù)后觀察的時間較短等因素相關(guān)。干預(yù)3個月后的資料顯示，干預(yù)組在遵循健康飲食、戒除不良嗜好、參與鍛煉、采取健康生活方式等日常生活管理方面取得了較好的干預(yù)效果，在疾病醫(yī)學(xué)管理方面病人在對疾病相關(guān)知識的掌握、自身疾病癥狀的管理、對治療的依從性以及自我急救水平方面都有較好的提高。但在提高病人情緒認知管理方面的得分不理想，這可能與病人情緒認知管理的提高是一個漸進性的過程，短期干預(yù)難以顯現(xiàn)出明顯的成效。研究結(jié)果表明，實施多學(xué)科團隊自我管理干預(yù)在提高社區(qū)冠心病病人自我效能、自我管理行為方面已初步顯示出作用。

3.3 實施多學(xué)科團隊自我管理干預(yù)對社區(qū)冠心病病人生活質(zhì)量的影響 隨著醫(yī)學(xué)模式和人們的健康觀念的改變，生活質(zhì)量已作為綜合評價臨床康復(fù)質(zhì)量和健康教育效果的一個常用評測指標。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，冠心病癥狀的反復(fù)發(fā)作不但給病人帶來軀體不適，還會引發(fā)病人焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，同時還可能會影響病人生活質(zhì)量以及社交活動，本研究通過專業(yè)醫(yī)生和護士向病人傳授管理疾病的相關(guān)知識和技能，而社區(qū)慢性病管理專職工作人員和社區(qū)護士則定期督促病人改變不良生活方式，積極采取健康生活方式，以期減少冠心病癥狀發(fā)作的嚴重程度和發(fā)作頻次以及減少其所帶來的負性情緒，用更積極的心態(tài)來應(yīng)對疾病，改善生活質(zhì)量。干預(yù)后3個月干預(yù)組生活質(zhì)量中總體健康狀況、生理職能、情感職能、精力、精神健康5個維度得分高于對照組（P＜0.05），生理功能、軀體疼痛、社會功能3個維度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與干預(yù)后收集資料的時間比較短，病人生活質(zhì)量的提高是一個漸進的過程等因素有關(guān)。上述研究結(jié)果說明自我管理干預(yù)能在一定程度上提高病人的生活質(zhì)量。但總體來說干預(yù)后冠心病病人生活質(zhì)量各維度得分也并不理想。提示，要提高病人的生活質(zhì)量需要給予持續(xù)有效的自我管理干預(yù)。

綜上所述，多學(xué)科團隊能有效結(jié)合各學(xué)科獨特的優(yōu)勢，能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復(fù)、護理等工作有效銜接［9］。團隊成員可以充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，充分挖掘病人進行疾病自我管理的潛能，滿足病人對相關(guān)學(xué)科專業(yè)指導(dǎo)的需求，促進病人積極采取健康的生活方式，延緩疾病的臨床進展，最終改善冠心病病人的生活質(zhì)量。

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