柴倩文，孫培芳

健康促進生活方式是個人為了維持健康或促進健康，完成自我實現(xiàn)或滿足而采取的一切活動［1］。對于我國已逾千萬的腦卒中失能老人家庭照顧者而言［2］，沉重的照護負擔及相關的心身應激反應已嚴重影響了他們的健康促進生活質(zhì)量。目前對健康促進生活方式的研究主要集中于老年人、慢性病病人及職業(yè)群體［3，4］，缺乏對失能老人家庭照顧者的關注。同時社會支持作為健康促進的重要修正因素［5］，已被研究證實與慢性病病人健康促進生活方式的改善密切相關［6］，但是尚無對腦卒中家庭照顧者健康促進生活方式與病人社會支持關系的論證。本研究旨在探究腦卒中失能老人家庭照顧者的健康促進生活方式與失能老人社會支持的關系，為臨床及社區(qū)醫(yī)護工作者制定干預及支持措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調(diào)查對象納入標準：①60歲以上的天津市居民；②符合1995年全國第四屆腦血管病學術會規(guī)定的《各類腦血管病診斷要點》中關于腦出血與腦梗死的診斷標準［7］，并通過CT或 MRI證實，經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為腦卒中者；③病人符合失能評判標準：按照國際通行標準分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標，1項、2項“做不了”的，定義為“輕度失能”，3項、4項“做不了”定義為“中度失能”，5項、6項“做不了”的定義為“重度失能”［8］；④存在固定的家庭照顧者；⑤意識清楚，同意并能夠配合調(diào)查者。排除標準：①失能老人的主要照顧者為雇傭人員；②失能老人存在失語、明顯的意識障礙或嚴重的認知功能障礙等情況，導致無法配合調(diào)查。

1.2 研究方法 本研究屬于橫斷面調(diào)查研究設計。采用多階段整群抽樣法：在天津市18個行政區(qū)中，每個行政區(qū)域內(nèi)隨機抽取1個衛(wèi)生服務中心，從已抽取的服務中心下設站點中再隨機抽取2個衛(wèi)生服務站，每個站點轄區(qū)內(nèi)方便抽樣10例，共計360例失能老人，其中符合本研究納入標準的研究對象共210例。采取社區(qū)衛(wèi)生服務站點現(xiàn)場調(diào)研及入戶隨訪調(diào)查的方式。經(jīng)過培訓的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導語，向研究對象介紹調(diào)查目的和意義，獲得知情同意后，進行一對一提問。問卷收回后，當場核對有無漏填及填寫不清的項目，并進行及時補充。本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷207份，回收率98.6%。

1.3 研究工具

1.3.1 腦卒中失能老人及照顧者一般情況調(diào)查表由研究者自行設計，主要包括病人及其主要家庭照顧者的社會人口學資料、疾病情況（如病人失能程度、腦卒中病變性質(zhì)、卒中發(fā)作次數(shù)及照顧者患病情況等）及照護情況（照護年數(shù)、是否與老人同住）。

1.3.2 健康促進生活方式評定量表Ⅱ（Health－Promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ） 由 Walker等［9］于1995年編制，用于評估研究對象的健康行為水平。該量表由6個維度（精神成長、人際關系、營養(yǎng)、健康責任維度各9個條目，身體活動和壓力管理維度各8個條目）組成，共52個條目。運用Likert 4級計分法（從不計1分，有時計2分，經(jīng)常計3分，常規(guī)進行計4分），總分52分～208分，得分越高代表健康促進行為水平越高［1，9］。為了便于比較各維度得分，采用標準化得分分析法，計算公式為：標準化得分＝（量表維度的實際得分／各維度的滿分）×100%。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.964。

1.3.3 社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 1986年由肖水源［10］設計，用于評定測量對象獲得的社會支持水平。該量表包括10個條目，即客觀支持（3項）、主觀支持（4項）、對支持的利用度（3項）3個維度。10個項目計分之和為總分，滿分為66分，得分越高代表所獲得的社會支持程度越高。該問卷具有良好的重測信度。

1.3.4 微型營養(yǎng)評定精法（Mini－nutritional Assessment－Short Form，MNA－SF） Rubenstein等［11］對微型營養(yǎng)評定法（Mini－nutrition Assessment，MNA）進行簡化，提出了MNA－SF，其內(nèi)容包括6條與MNA相關性很強的指標（r＝0.95）：近3個月體重減輕情況、體重指數(shù)（BMI）或者小腿圍、近3個月是否罹患急性疾病或受到心理創(chuàng)傷、活動功能、精神疾病、近3個月有無食欲下降／消化不良／咀嚼吞咽困難。該量表已成為社區(qū)老年初步營養(yǎng)評定的有效篩檢方法。MNA－SF總分為14分，評分≥12分為營養(yǎng)正常，≤11分為存在營養(yǎng)不良的危險［11，12］。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。運用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差進行描述性分析。量表得分與常模的比較分析采用t檢驗。運用單因素分析（t檢驗及方差分析）比較不同因素對照顧者健康促進生活方式得分的影響。采用Pearson相關分析腦卒中失能老人社會支持得分與家庭照顧者健康促進生活方式得分的相關性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 腦卒中失能老人一般情況及疾病情況 207例腦卒中失能老人中，男131例，女76例；年齡60歲～91歲，（73.43歲±8.16歲）；小學及以下98例，初中65例，高中及以上44例；月收入≤10 0 0元者3 0例，≤2 000元者67例，≤3 000元者54例，＞3 000元者25例，缺失31例。失能情況：輕度失能37例，中度失能33例，重度失能137例；僅罹患腦卒中者72例，腦卒中合并其他慢性疾病者135例。腦出血31例，腦梗死176例；首次發(fā)作者117例，發(fā)作2次及以上者90例；對康復不抱期望者45例，抱部分期望者126例，完全期望者35例，缺失1例。簡易營養(yǎng)評價結(jié)果：MNASF總分為（9.56±2.48）分，營養(yǎng)正常者49例，存在營養(yǎng)不良危險者158例。

2.1.2 照顧者一般情況及照護現(xiàn)狀 男67例，女140例；年齡＜50歲61例，50歲～59歲59例，60歲及以下87例；小學及以下51例，初中66例，高中及以上88例，缺失2例；在家（離退休或無業(yè)）者155例，處于工作狀態(tài)者51例，缺失1例；職業(yè)：工人79例，農(nóng)民34例，企事業(yè)單位工作人員68例，自由職業(yè)者26例；照顧者為失能老人配偶106例，子女或其他親戚101例。與被照顧者同住者153例，非同住者50例，缺失4例；照顧時間1年以內(nèi)42例，≥1年且＜5年67例，≥5年86例，缺失12例；自覺存在照顧負擔者166例，無負擔者40例，缺失1例；自感健康狀況良好者89例，一般者79例，較差者39例；患慢性疾病者93例，未罹病者113例，缺失1例。

2.2 照顧者健康促進生活方式現(xiàn)狀 腦卒中失能老人的家庭照顧者健康促進生活方式總分為（118.84±30.87）分，標準化得分57.13%，處于中等水平。條目均分中營養(yǎng)維度分數(shù)最高，運動鍛煉維度得分最低，具體結(jié)果見表1。

表1 家庭照顧者健康促進生活方式得分（n＝207）

2.3 腦卒中失能老人社會支持狀況與常模［6］比較（見表2）

表2 腦卒中失能老人社會支持得分與常模比較

2.4 健康促進生活方式得分的單因素分析 比較不同失能老人康復期望水平及MNA－SF得分、照顧者照顧年數(shù)和慢性病情況對家庭照顧者健康促進生活方式得分的影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對不同失能老人康復期望的HPLPⅡ量表得分進行兩兩比較（LSD法），結(jié)果顯示失能老人對康復的期望水平與其家庭照顧者健康促進生活方式水平呈正比（P＜0.05）。見表3。

表3 家庭照顧者健康促進生活方式得分單因素分析（n＝207）

2.5 照顧者健康促進生活方式與腦卒中失能老人社會支持的相關性（見表4）

表4 家庭照顧健康促進生活方式與腦卒中失能老年社會支持的相關性（r值）

3 討論

3.1 照顧者健康促進生活方式及其單因素分析 照顧者健康促進生活方式總分低于我國城市一般人群［13］，這與 O’Brien［14］對多發(fā)性硬化照顧者健康行為的研究結(jié)果一致。究其原因，Pender健康促進模式理論指出，年齡、生活和工作狀態(tài)、收入及教育水平等修正因素對照顧者健康促進生活方式均起一定的作用［5］。而在本研究中：照顧者平均年齡為56.83歲，屬于承受較大生活壓力的中年時期；66.2%（137／207）的老人屬于重度失能，照顧負擔沉重；工作繁忙、經(jīng)濟緊張等原因迫使照顧者無暇改善自身的生活方式；超過一半的照顧者為工人或者農(nóng)民，文化水平不高（初中及以下56.5%），且74.9%（155／207）處于離退休或無業(yè)狀態(tài)，導致其主動獲取健康知識的能力與途徑受限［15］。

各維度得分中，照顧者營養(yǎng)得分最高，運動鍛煉得分最低。這與張小培等［16］的研究結(jié)果一致。營養(yǎng)得分較高可能是由于照顧者年齡已近注重養(yǎng)生的老年期，同時作為卒中失能老人的“家庭營養(yǎng)師”，他們需要以健康科學的模式滿足自身及病人的營養(yǎng)及康復需求。運動鍛煉得分最低，可能與照顧者體力漸退、過度繁忙致無暇鍛煉有關。在運動維度中，條目“在日?；顒又械玫藉憻挕钡梅肿罡撸?.42分±0.97分），“運動時測脈搏”（1.15分±0.50分）及“鍛煉時達到預期心率”（1.24分±0.61分）得分較低。說明家庭照顧者主要通過日常體力勞動進行鍛煉，亟須科學專業(yè)的運動指導（如合理的運動強度、時間及方式、監(jiān)測運動時生命體征等）［6］。

單因素分析中，失能老人對康復的期望水平與其家庭照顧者的健康促進生活方式水平呈正比。從認知－知覺因素對健康促進的影響而言，由于失能老人對康復的期望和自我效能提高，積極配合康復治療，使照顧者認識到自身健康促進行為的益處，激發(fā)與之相關的健康行為［1，9］。同時，照顧者健康的生活方式為失能老人營造了良好的康復環(huán)境，有利于提高病人的康復期望。有研究表明，通過Orem自護理念教育可以促進二者間的良性循環(huán)：對失能老人及照顧者進行干預，可以增強病人的自護能力，提高康復期望，同時減輕照顧者負荷［17］，有助于改善健康促進行為。

研究結(jié)果表明，營養(yǎng)正常的病人，其照顧者健康促進生活方式得分高于存在營養(yǎng)不良危險病人的照顧者（P＜0.01）。照顧者的健康行為水平直接作用于病人的飲食模式，從而間接影響其康復進程及營養(yǎng)狀態(tài)。因此對照顧者及失能老人（尤其是存在營養(yǎng)不良危險者）的定期營養(yǎng)評估及飲食指導至關重要。上述結(jié)論尚無類似的研究證據(jù)，有待進一步探討。

罹患慢性疾病的照顧者HPLPⅡ得分高于無慢性病者。基于健康促進理論，當照顧者意識到目前的健康狀況及自身責任，對健康的概念、自覺健康促進的利益等認知－知覺因素的理解加深，照顧者執(zhí)行健康行為的自身效能提高，從而更易于采取積極的健康促進生活方式［1，9］，以期繼續(xù)承擔多重角色。這與龍艷芳［18］對長沙市中年男性健康促進生活方式的研究結(jié)果相反，可能與調(diào)查對象的性別、地域差異及研究對象（家庭照顧者）的特征性有關，有關結(jié)果仍需進行深入研究論證。

上述研究結(jié)果提示，照顧者的身心健康不僅關系其自身，同時會直接影響照護質(zhì)量及卒中失能老人的康復效果［19］。通過將家庭照顧者納入護理服務及研究范圍，在為失能老人提供全面服務的同時，關注照顧者健康狀況，對其進行照顧能力評估，分析其依賴性照顧缺陷，針對照護存在的問題，提供針對性的健康指導（如科學的運動指導、營養(yǎng)指導等健康知識的普及、慢性病防治等）及護理支持，有利于緩解照顧壓力［20］，改進健康生活方式，提高照護水平。

3.2 腦卒中失能老人社會支持狀況 作為卒中事件的重要緩沖因素，良好的社會支持具有健康保護及康復促進的作用［21］。本研究中腦卒中失能老人社會支持總分及各維度得分均低于天津市居民的一般水平［22］，這與馬艷等［23］的研究結(jié)論一致。這可能是由于退休與失能等原因使病人社會交往及可利用社會資源減少；低文化程度（初中及以下78.7%）導致其獲取信息及支持的能力有限；同時日常生活受限導致腦卒中失能者易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒體驗，社會支持系統(tǒng)的有效利用度下降；漫長的康復過程會給老人及其家庭帶來沉重負擔，隨著時間的推移，支持資源逐漸減少［24，25］。加強針對腦卒中失能老人及其家庭照顧者的社會支持，完善病人出院后的醫(yī)院－社區(qū)雙向服務平臺，加強社區(qū)腦卒中管理，通過福利及醫(yī)療護理信息的宣傳、組織病友會、學習班交流、網(wǎng)絡醫(yī)療服務等途徑加強信息支持［26］。重視失能老人及其家庭的心理健康促進服務。

3.3 家庭照顧者健康促進生活方式與腦卒中失能老人社會支持的相關性 結(jié)果表明照顧者健康促進生活方式總得分與社會支持總分呈正相關，同時兩量表的部分維度之間呈正相關（見表4）。由于本研究中重度失能老人占多數(shù)（66.2%），老人日常活動主要依賴家庭照顧者。因此對病人的社會支持很大程度上是對其生活照料者自身的社會支持。社會支持已成為中年照顧者健康促進生活方式的預測因子［18］。

在Pender健康促進模式中，人際間的影響是健康促進生活方式的修正因素之一，而社會支持主要通過人際影響實現(xiàn)，間接影響健康促進行為［27］；社會支持作為應激的緩沖系統(tǒng)，有助于滿足生理、情感需要，維持健康促進［27］；社會支持的介入影響個體及家庭醫(yī)療服務利用度，繼而干預其健康促進生活方式。有研究者認為社會支持對健康促進生活方式存在間接影響，是通過中介因素個體自我效能實現(xiàn)的［18］。

4 小結(jié)

腦卒中失能老人家庭照顧者健康促進生活方式與失能老人社會支持水平呈正相關。建議通過改進綜合醫(yī)療服務、普及照護機構(gòu)服務、建立補助評估制度等各種措施，加強對照顧者－病人康復單元的社會支持，減輕照護者負擔，改善照顧者健康行為和生活質(zhì)量，有助于照護水平的提高及卒中康復。

本研究局限性在于：①存在選擇偏倚。由于樣本納入標準的限制，研究對象并未包括卒中失能者中的失智老人；調(diào)查對象為城市社區(qū)卒中失能老人及其照顧者，未包含醫(yī)院及養(yǎng)老院等場所；樣本抽樣未實現(xiàn)完全隨機化。②除社會支持、病人營養(yǎng)因素外，研究涉及的卒中照顧者健康促進生活方式的相關因素較為單一，且缺乏對這些因素的系統(tǒng)評估，上述內(nèi)容有待進一步研究。

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