楊莉莉，馮東杰，彭 芳，郭望英，劉 英，王 京

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）覆膜支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、病死率低、并發(fā)癥少、術(shù)后病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，目前已成為國(guó)內(nèi)外治療Stanford B型AD的主要手段。由于該項(xiàng)手術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)尚顯不足，而圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別，有助于護(hù)理干預(yù)措施的制定。研究提示：心率、舒張壓、焦慮、疼痛、低氧血癥為Stanford B型主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入術(shù)病人圍術(shù)期危險(xiǎn)因素，是影響治療和預(yù)后的重要問(wèn)題［2］，本研究通過(guò)對(duì)圍術(shù)期病人危險(xiǎn)因素進(jìn)行整體護(hù)理干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2013年9月100例成功實(shí)施覆膜支架植入術(shù)并愿意參加本研究的B型主動(dòng)脈夾層病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清醒；聽(tīng)力基本正常；月收入2000元以上；小學(xué)以上文化程度；無(wú)精神類相關(guān)疾病。所有病人在知情同意的情況下，采取自愿的原則。將2010年1月—2012年6月收治的50例病人作為對(duì)照組；將2012年7月—2013年9月收治的50例病人作為觀察組。兩組病人一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)；觀察組針對(duì)病人臨床資料，總結(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素，經(jīng)全面評(píng)估后予以整體護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 血壓的控制 ①血壓的觀察：術(shù)前采取持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，15min～30min測(cè)量血壓1次，術(shù)后采取24h持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓控制情況。部分病人由于夾層撕裂累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口或主動(dòng)脈支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)致左上肢血流減少，引起血壓降低，我們測(cè)量雙上肢血壓進(jìn)行對(duì)比，取血壓值高的一側(cè)肢體血壓值。②遵醫(yī)囑選擇硝普鈉為擴(kuò)血管藥物。起始量為0.5μg／（kg·min），根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg／（kg·min）遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為3μg／（kg·min）。最大劑量不超過(guò)10μg／（kg·min），根據(jù)血壓情況、個(gè)體差異調(diào)整硝普鈉的速度和用量，將血壓控制在理想范圍內(nèi)，使收縮壓維持在100mmHg～120mmHg或保證重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。同時(shí)每日加用地爾硫卓緩釋膠囊、硝苯地平控釋片、培哚普利、厄貝沙坦等口服藥物降壓，配合應(yīng)用氫氯噻嗪、氯化鉀緩釋片利尿補(bǔ)鉀，血壓達(dá)標(biāo)后盡早停用硝普鈉。

1.2.2 心率的控制 AD病人如無(wú)禁忌證均應(yīng)使用β受體阻滯劑［3］，控制心室率，心室率控制在60／min～70／min為宜［4］，以降低左室射血速度，有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。根據(jù)入院評(píng)估情況，選擇入院宣教及心理護(hù)理的方式，增加病人的安全感。予24h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察心率的變化。

1.2.3 鎮(zhèn)靜、止痛 突發(fā)、難以忍受的搏動(dòng)樣、撕裂樣、切割樣劇烈疼痛是AD最常見(jiàn)的臨床癥狀，93%以上病人從疼痛發(fā)作一開(kāi)始即極為劇烈［5］。另外，由于覆膜支架植入及球囊擴(kuò)張，使支架與血管壁緊密貼附［6］，術(shù)后病人有不同程度的腹脹、腹部鈍痛。因此，對(duì)于疼痛的觀察和護(hù)理是圍術(shù)期不可忽視的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員采用視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）［7］，按1分～10分賦值，觀察并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜、止痛藥并觀察用藥后的效果，部分病人用藥后出現(xiàn)嘔吐等副反應(yīng)，可給予甲氧氯普安10mg肌肉注射，以防止嘔吐時(shí)腹壓突然急劇增加引起血壓突然升高、主動(dòng)脈夾層破裂的嚴(yán)重后果。適時(shí)安撫病人情緒，禁按壓腹部，疼痛緩解是主動(dòng)脈夾層停止發(fā)展、治療顯著的指標(biāo)，同時(shí)使用β受體阻滯劑，控制心率在60／min～70／min，可有效地延緩和終止夾層血腫繼續(xù)延伸，疼痛消失［8］。

1.2.4 心理護(hù)理 在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，更應(yīng)重視病人心理感受，了解產(chǎn)生焦慮和恐懼的原因，根據(jù)病人不同的心理感受，采用Roy適應(yīng)模式進(jìn)行心理干預(yù)。具體做法：①評(píng)估病人。通過(guò)病人的主訴和臨床觀察，多層面了解和評(píng)估病人的病情、心理狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的心理干預(yù)。②情緒干預(yù)。焦慮、恐懼或過(guò)分的激動(dòng)、悲傷等不良情緒可使主動(dòng)脈夾層病人血壓升高、心率加快、病情加重。入院時(shí)熱情接待病人，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、方便的住院環(huán)境，減少各種刺激。采取各種心理治療，在精神上給病人以不同形式和不同程度的支持。關(guān)心病人，肯定病人的感受，給予理解、安慰等情感支持，穩(wěn)定情緒，增加安全感，取得病人在治療、護(hù)理過(guò)程中的最大配合。③認(rèn)知干預(yù)。講解疾病和微創(chuàng)手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)，對(duì)病人存在的疑慮及提出的問(wèn)題，給予詳細(xì)的解答；給予病人信息支持，向病人解釋治療、護(hù)理中配合的重要性，使他們從被動(dòng)接受治療、護(hù)理，轉(zhuǎn)為主動(dòng)配合和參與治療、護(hù)理，幫助他們盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。④家庭干預(yù)。家庭成員的支持與鼓勵(lì)可增強(qiáng)病人治療疾病的信心。鼓勵(lì)病人與家屬交流，給病人以精神上的支持，鼓勵(lì)家屬在病人面前保持樂(lè)觀開(kāi)朗的心態(tài)，減輕病人恐懼、焦慮的負(fù)面情緒，使其主動(dòng)配合治療。

1.2.5 低氧血癥的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度（SO2），根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南SO2＞90%為達(dá)標(biāo)，本組病人呼吸機(jī)輔助時(shí)間為3h～112h（18.95h±20.60h）。在充分評(píng)估病人呼吸情況后，結(jié)合末梢SO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。脫機(jī)后根據(jù)血?dú)夥治銮闆r，選擇持續(xù)中流量面罩吸氧或使用持續(xù)正壓輔助呼吸（BIPAP），使SO2達(dá)到90%以上。

1.3 評(píng)價(jià)工具 通過(guò)自制病人調(diào)查問(wèn)卷表和健康調(diào)查簡(jiǎn)表36（the MOS Item Short From Health Survey，SF－36）［9］進(jìn)行評(píng)價(jià)。①病人調(diào)查問(wèn)卷表包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、疼痛評(píng)分、焦慮評(píng)分。疼痛評(píng)分采用VAS，將1條10cm長(zhǎng)的直線劃為10等份，其中最左端的“0”代表無(wú)痛，最右端“10”代表病人能想象的最劇烈疼痛［7］。焦慮評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表（Self－rating Anxiety Scale，SAS）［10］。②SF－36包括36個(gè)條目，評(píng)價(jià)8個(gè)亞組的問(wèn)題：軀體功能、生理性角色功能受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感性角色功能受限、精神健康。每個(gè)條目涉及的亞組不同，每個(gè)條目根據(jù)選項(xiàng)不同得分不同，0分意味著所羅列的所有限制都出現(xiàn)，100分意味著所羅列的所有限制都沒(méi)有出現(xiàn)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 專人負(fù)責(zé)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采集兩組病人在住院當(dāng)天、術(shù)后24h內(nèi)、出院前2d的資料，完成病人調(diào)查問(wèn)卷表、SF－36的填寫(xiě)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)后康復(fù)情況和生存質(zhì)量，并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間焦慮、疼痛評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人不同時(shí)間焦慮、疼痛評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組病人不同時(shí)間焦慮、疼痛評(píng)分比較（±s）分

?

2.3 兩組病人術(shù)后SF－36評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人術(shù)后SF－36評(píng)分比較（±s）分

表4 兩組病人術(shù)后SF－36評(píng)分比較（±s）分

限 精神健康觀察組 50 75.98±12.02 45.07±13.12 75.92±10.77 65.42±9.56 84.54±7.46 93.74±14.41 68.29±15.17 8組別 例數(shù) 軀體功能 生理性角色功能受限 身體疼痛 總體健康 活力 社會(huì)功能 情感性角色功能受8.04±11.09對(duì)照組 50 65.73±11.63 38.87±14.32 68.28±15.31 59.89±11.32 79.39±8.06 88.35±11.32 59.30±10.15 83.23±10.98 t值 4.33 2.26 2.89 2.64 3.32 2.08 3.48 2.18 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施有利于圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制 主動(dòng)脈夾層起病急，病情復(fù)雜，臨床癥狀重［11］，病因至今未完全明確，一般認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓是主要原因［12］。研究結(jié)果表明，迅速降低血壓和左心室收縮力及收縮速率，以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施［13］。許賢彬等［14］研究顯示：心率達(dá)標(biāo)和血壓達(dá)標(biāo)對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層病人的預(yù)后具有明顯影響。較好的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓控制在100mmHg～120mmHg［15］，舒張壓控制在60mmHg～70mmHg。在重視降壓同時(shí)，關(guān)注心率達(dá)標(biāo)情況，保持心率在60／min～70／min。本研究中，觀察組在常規(guī)治療及健康宣教基礎(chǔ)上，早期對(duì)病人全面評(píng)估，做出護(hù)理診斷，積極干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度情況，有效鎮(zhèn)靜、止痛，同時(shí)配合Roy適應(yīng)模式進(jìn)行心理護(hù)理，根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓、臟器功能、疼痛緩解情況，遵醫(yī)囑調(diào)整硝普鈉的速度和用量，將血壓降低至保證心、腦、腎等重要臟器供血水平的最佳標(biāo)準(zhǔn)，觀察組心率穩(wěn)定在（64.60±13.60）／min，收縮壓穩(wěn)定在（107.60±10.90）mmHg，舒張壓穩(wěn)定在（64.70±10.10）mmHg。研究顯示，觀察組硝普鈉的使用時(shí)間較對(duì)照組縮短，焦慮、疼痛評(píng)分在術(shù)后24h內(nèi)、出院前2d顯示逐步下降的趨勢(shì)，氧分壓明顯升高（P＜0.05），提示早期干預(yù)對(duì)于圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制有著積極的作用。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施使病人生存質(zhì)量顯著提高本研究對(duì)觀察組病人進(jìn)行充分評(píng)估，分析危險(xiǎn)因素，針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，使病人盡快適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的刺激，克服疾病所帶來(lái)的不適，自覺(jué)配合并堅(jiān)持治療，提高了治療效果，有利于病人的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。研究顯示，觀察組病人ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，病人SF－36評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，有效地促進(jìn)病人盡早回歸社會(huì)，節(jié)省醫(yī)療資源。

本研究通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期病人危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，有效控制圍術(shù)期病人危險(xiǎn)因素，縮短了病人住院時(shí)間，提高和改善了病人生存質(zhì)量，而這些危險(xiǎn)因素的控制有賴于病人建立良好的遵醫(yī)行為和自我保健技能、健康的生活方式和良好的心態(tài)［16］。本研究的實(shí)施，對(duì)于主動(dòng)脈夾層覆膜支架?chē)g(shù)期護(hù)理常規(guī)、建立護(hù)理臨床路徑有著極其重要的指導(dǎo)意義。

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