艾子敏

開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓丘腦出血腦室鑄型的療效分析

艾子敏

目的分析開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于高血壓丘腦出血破入腦室的臨床療效。方法48例高血壓左腦出血破入腦室患者， 隨機(jī)分為開(kāi)顱手術(shù)組和置管外引流組， 每組24例， 比較兩組患者出現(xiàn)意識(shí)異常的時(shí)間， 腦室的形態(tài)、置入引流管時(shí)間、術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)積水、顱內(nèi)發(fā)生感染及術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。結(jié)果術(shù)后兩組CT結(jié)果證實(shí)顱內(nèi)積水得到減輕， 置管外引流組的腦室持續(xù)增大， 開(kāi)顱手術(shù)組腦室形態(tài)恢復(fù)到接近正常水平。開(kāi)顱手術(shù)組意識(shí)出現(xiàn)異常、住院以及引流管停留體內(nèi)的時(shí)間、術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)積水以及感染相比置管引流組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分， 開(kāi)顱手術(shù)組預(yù)后優(yōu)于置管外引流組（P＜0.05）。結(jié)論開(kāi)顱手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的臨床療效顯著優(yōu)于置管外引流。

高血壓；丘腦出血；顯微手術(shù)；腦室外引流

我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)日漸明顯， 高血壓腦出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之進(jìn)一步上升。該病引起的死亡率居于老年人三大死因之首［1］。丘腦出血后破入腦室發(fā)生幾率極高， 導(dǎo)致顱腦壓力驟升， 形成腦積水， 致殘率以及死亡率較高， 其多為自發(fā)性腦血管破裂， 老年人血管壁彈性降低， 成為高血壓高發(fā)人群， 也是丘腦出血后破入腦室主要受累者， 死亡率達(dá)60%～90%。本院收治高血壓丘腦出血破入腦室患者， 臨床療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例高血壓左腦出血破入腦室患者中， 男26例， 女22例， 年齡60～74歲， 平均年齡為（62.1±5.6）歲。隨機(jī)將48例患者分為兩組， 腦室置管外引流組與開(kāi)顱手術(shù)組， 每組24例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①確切的高血壓史， 發(fā)病急驟， 通過(guò)CT檢查確認(rèn)為丘腦出血破入腦室， 排除外傷及其他腦部疾病導(dǎo)致的相似表現(xiàn)；②入院時(shí)GOS 4～8分；③Graeb評(píng)分不小于6分；④腦內(nèi)的血腫幕上出血量＞30 ml， 幕下出血量＞10 ml， 出血量雖未達(dá)手術(shù)指征， 但患者已出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；⑤患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①GOS評(píng)分＜5分；②年齡在75歲以上者；③血腫量＜10 ml或＞50 ml；④腦干出血；⑤凝血功能障礙， 有嚴(yán)重出血傾向如血友病。

1.2 手術(shù)方法 置管外引流組采用置管外引流術(shù)：采用局部穿刺引流（定位于單側(cè)額枕角）， 置管外引流， 腦室內(nèi)每天2次灌注尿激酶（1～2萬(wàn)U）， 夾管2 h， 之后開(kāi)放引流10 h。

開(kāi)顱手術(shù)組采用開(kāi)顱手術(shù)方法治療， 分析CT并確定切口部位（血腫中心距皮層最近點(diǎn)， 應(yīng)避開(kāi)重要功能區(qū)和主要血管）。局麻+強(qiáng)化成功后， 同樣定位后做切口（長(zhǎng)約4 cm），然后進(jìn)行顱骨鉆孔并適當(dāng)擴(kuò)大孔的大小。在硬腦膜上做十字切口后將其懸吊， 然后用探針穿刺后切開(kāi)腦皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，對(duì)血腫進(jìn)行緩慢抽吸， 并對(duì)活動(dòng)性出血予以電灼止血， 血腫清除完畢后， 在血腫壁貼敷明膠海綿， 留置14號(hào)硅膠管引流。

1.3 觀察指標(biāo)［2］兩組意識(shí)異常的時(shí)間， 腦室的形態(tài)、置入引流管時(shí)間、術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)積水、顱內(nèi)發(fā)生感染的情況。3個(gè)月后， 評(píng)估 GOS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效 術(shù)后3個(gè)月， 經(jīng)觀察統(tǒng)計(jì)， 兩組術(shù)后經(jīng)CT檢查， 結(jié)果表明腦積水的臨床癥狀明顯得到減輕， 置管外引流組的腦室形態(tài)依然處于擴(kuò)大狀態(tài)， 開(kāi)顱手術(shù)組的腦室形態(tài)得到恢復(fù)， 并趨于正常水平。兩者相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018＜0.05）。開(kāi)顱手術(shù)組術(shù)后意識(shí)異常的時(shí)間， 腦室的形態(tài)、置入引流管時(shí)間、術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)積水、感染的發(fā)生較之于置管外引流組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表1， 表2。

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組GOS評(píng)分 全組死亡9例（18.75%）。死亡原因：顱內(nèi)感染2例， 肺栓塞1例， 心肌梗死2例， 肺部感染2例， 多器官功能衰竭2例。術(shù)后GOS評(píng)分中， 良好、中殘、重殘、植物生存和死亡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可以認(rèn)為， 開(kāi)顱手術(shù)組療效顯著優(yōu)于置管外引流組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表3。

表1 兩組病程、引流管留置時(shí)間、術(shù)后意識(shí)障礙改善療效比較（ x-±s， d）

表2 兩組術(shù)后腦積水、顱內(nèi)感染比較［n（%）］

表3 術(shù)后6個(gè)月兩組GOS評(píng)分比較（n）

3 討論

高血壓腦出血高發(fā)常見(jiàn)于老年患者， 其病死率、致殘率較高。腦出血的常見(jiàn)多發(fā)部位是丘腦， 發(fā)病過(guò)程中破入腦室一旦發(fā)生， 就會(huì)加劇病情， 使之惡化， 對(duì)患者本人的健康造成嚴(yán)重威脅。因丘腦位于腦組織深部， 以手術(shù)形式清除瘀血腫塊及壞死腦組織的難度相當(dāng)大， 且易對(duì)正常腦組織造成難以避免的損傷。應(yīng)用開(kāi)顱手術(shù)對(duì)丘腦血腫進(jìn)行清掃， 國(guó)內(nèi)臨床研究不多［3］。丘腦出血破入腦室， 對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響的要素主要涵蓋以下方面：①患者術(shù)前術(shù)后意識(shí)清醒程度；②腦積水發(fā)生與否；③出血發(fā)生的部位及腦室鑄型。在其急性進(jìn)展期， 顱內(nèi)壓迅速上升引起腦血流量急速大量降低， 隨之低于正常水平的腦灌注量造成對(duì)腦組織供血供氧的匱乏，臨床表現(xiàn)于患者意識(shí)障礙逐步加劇。另外腦脊液的循環(huán)通路出現(xiàn)梗阻與血腫的占位效應(yīng)， 加劇了室周組織的缺血缺氧狀況。疾病進(jìn)展至后期， 血凝塊開(kāi)始降解， 其產(chǎn)物逐步加劇神經(jīng)元及白質(zhì)的損傷。Dai等［4］研究認(rèn)為， 破入腦室后， 隨著腦室擴(kuò)大， 三、四腦室及中腦導(dǎo)水管室管膜層被破壞， 位于室管膜下的神經(jīng)膠質(zhì)出現(xiàn)增生， 致使神經(jīng)元壞死。據(jù)報(bào)道，丘腦出血兼見(jiàn)全腦室鑄型的死亡率可至60%～91%［5］。所以，在最短時(shí)間內(nèi)徹底清除顱內(nèi)血腫、減輕顱內(nèi)壓， 使之趨于正常水平使腦室形態(tài)得到恢復(fù)， 是降低致死率的重要環(huán)節(jié)。

腦室置管外引流， 在臨床應(yīng)用中被作為一種急救治療手段得到廣泛應(yīng)用。大部分研究人員［6-8］相信應(yīng)用置管外引流聯(lián)合尿激酶的臨床療效顯著。然而已有的研究結(jié)果證實(shí)， 應(yīng)用腦室外引流聯(lián)合藥物治療的滯后性難以忽視。Naff等［9］認(rèn)為， 尿激酶的使用能夠使血凝塊得到有效溶解， 然而觀測(cè)其溶解尚需3～5 d。而且， 引流管留置達(dá)到一定時(shí)間， 易引發(fā)引流堵塞， 減壓效果被限制， 甚至繼發(fā)感染等［10］。本組資料顯示， 通過(guò)一側(cè)或雙側(cè)置管外引流術(shù)， 盡管可有效降低顱內(nèi)壓， 但腦室形態(tài)的恢復(fù)， 術(shù)后意識(shí)障礙改善與開(kāi)顱手術(shù)組相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病程、引流管留置時(shí)間、感染發(fā)生率與開(kāi)顱手術(shù)組相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)， 置管外引流組術(shù)后腦積水發(fā)生率為開(kāi)顱手術(shù)組的3.5倍， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丘腦前內(nèi)型出血破入腦室， 出血量以及血腫體積均少于后外型， 然而其能夠短時(shí)間內(nèi)對(duì)下丘腦部及腦干部造成壓迫， 引起相關(guān)腦組織的功能出現(xiàn)紊亂， 臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)中、重度意識(shí)障礙， 兼見(jiàn)中樞性呼吸、中樞性高熱及丘腦內(nèi)臟綜合征等諸多臨床癥狀， 一般為全腦室鑄型。置管外引流術(shù)， 難以有效減輕顱內(nèi)腦組織所受壓迫， 患者術(shù)后意識(shí)較術(shù)前并未出現(xiàn)顯著改善。以開(kāi)顱手術(shù)徹底清除血腫， 能夠緩解三腦室內(nèi)血腫壓迫對(duì)于室周組織及腦干引起的不可逆損傷以及由缺血出現(xiàn)的腦組織軟化。丘腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定恢復(fù)， 使患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)顯著優(yōu)于術(shù)前。前內(nèi)型開(kāi)顱手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后意識(shí)障礙改善， 術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分優(yōu)于置管外引流組（P＜0.05）。

丘腦后外側(cè)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較高， 血腫除了破入腦室以外， 還能夠朝內(nèi)囊后肢方位擴(kuò)展， 血腫的量比前內(nèi)型多（30～50 ml）， 腦室積血的程度比前內(nèi)型程度輕， 一般是一側(cè)腦室鑄型，三腦室出現(xiàn)積血， 三腦室不出現(xiàn)明顯擴(kuò)張， 患者可能表現(xiàn)出輕、中度的意識(shí)障礙， 然而肢體癱瘓的程度比前內(nèi)型嚴(yán)重。兩組與術(shù)前行組內(nèi)比較。結(jié)果認(rèn)為， 開(kāi)顱手術(shù)組意識(shí)狀態(tài)較術(shù)前得到明顯改善， 置管外引流組改善并不顯著。其差異可能源于血腫降解后產(chǎn)生的神經(jīng)毒性物質(zhì)和血腫對(duì)于丘腦的壓迫。研究認(rèn)為， 采取開(kāi)顱手術(shù)形式清除顱內(nèi)血腫， 有可能傷及內(nèi)囊［11］。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)， 丘腦出血后產(chǎn)生的血腫經(jīng)推擠， 撕裂、拉斷白質(zhì)纖維擴(kuò)展。血腫和周圍白質(zhì)之間的水腫界面經(jīng)血腫清除之后， 能夠清晰看到點(diǎn)狀出血的白質(zhì)。所以， 患者肢體癱瘓取決于內(nèi)囊后肢原發(fā)性損傷， 與手術(shù)關(guān)聯(lián)不大。開(kāi)顱手術(shù)組與置管外引流組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分比較， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明開(kāi)顱手術(shù)清除血腫并未對(duì)內(nèi)囊后肢產(chǎn)生二次損傷。腦出血術(shù)前GOS評(píng)分是觀察預(yù)后的重要參考依據(jù)， 預(yù)后的不良程度與術(shù)前GOS評(píng)分成反比［12］。本次研究認(rèn)為， 術(shù)后意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與預(yù)后良好程度成正比。術(shù)前意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間越短， 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率越小。開(kāi)顱手術(shù)組， 意識(shí)障礙持續(xù)（3.5±1.5）d， 置管外引流組， 意識(shí)障礙持續(xù)（7.0±2.0）d， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述， 由于較早清除了丘腦及腦室內(nèi)血腫， 恢復(fù)了腦脊液循環(huán)通暢， 減壓效果明顯， 改善了腦灌注。降低了丘腦出血破入腦室死亡率， 減少了繼發(fā)性腦積水的發(fā)生， 開(kāi)顱手術(shù)療效優(yōu)于置管外引流。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.093

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