陳鍔峰 駱明 錢輝 顧志偉

·臨床研究·

雙骨窗開顱術(shù)治療騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床研究

陳鍔峰 駱明 錢輝 顧志偉

目的 探討騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的手術(shù)治療的方法及預(yù)后。 方法 選擇自2000～2013年間在紹興市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的45例騎跨上矢狀竇硬膜外血腫病例的臨床資料、手術(shù)方式及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。其中23例患者采用上矢狀竇旁的單骨窗開顱，竇旁硬腦膜懸吊加明膠海綿填塞止血，22例進(jìn)行了上矢狀竇旁的雙骨窗開顱，矢狀竇上保留骨橋后硬腦膜懸吊止血。 結(jié)果 上矢狀竇旁的單骨窗開顱組，恢復(fù)良好10例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物生存2例，死亡3例。上矢狀竇旁的雙骨窗開顱組恢復(fù)良好15例，輕度殘疾5例，重度殘疾1例，植物生存0例，死亡1例。兩組的治療效果雙骨窗組好于單骨窗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=21.798，P= 0.031) 結(jié)論 騎跨上矢狀竇的硬膜外血腫掌握好合適的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式，可獲得滿意的療效。上矢狀竇旁的雙骨窗開顱可明顯提高手術(shù)效果。

上矢狀竇； 硬膜外血腫； 雙骨窗

騎跨上矢狀竇的硬膜外血腫是一種特殊類型的硬膜外血腫，術(shù)中出血兇猛、死亡率高[1]。在2000-2013年間，紹興中心醫(yī)院神經(jīng)外科共手術(shù)治療45例騎跨上矢狀竇硬膜外血腫病例的臨床資料、手術(shù)方式及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。其中23例患者采用上矢狀竇旁的單骨窗開顱，竇旁硬腦膜懸吊加明膠海綿填塞止血，22例進(jìn)行了上矢狀竇旁的雙骨窗開顱，矢狀竇上保留骨橋后硬腦膜懸吊止血。騎跨上矢狀竇的硬膜外血腫掌握好合適的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式，可獲得滿意的療效。上矢狀竇旁的雙骨窗開顱可明顯提高手術(shù)效果。現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共45例，男性38例，女性7例；年齡15～64歲，平均年齡38.6歲。交通事故傷31例，墜落傷3例，重物砸傷6例，打擊傷5例。

二、臨床表現(xiàn)

閉合性顱腦損傷40例，開放性顱腦損傷5例，入院時按格拉斯哥評分12～15分31例；9～12分8例；7～8分6例。

三、影像學(xué)檢查

本組病例均行顱腦CT檢查，首次發(fā)現(xiàn)有硬膜外血腫40例，其中騎跨前1/3上矢狀竇21例，血腫量20～80 ml；騎跨后2/3上矢狀竇19例，血腫量10～80 ml。CT骨窗位檢查發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折41例。

四、手術(shù)方法

所有病例均行手術(shù)治療，其中早期23例患者采用上矢狀竇旁的單骨窗開顱，竇旁硬腦膜懸吊加明膠海綿填塞止血，2013年以后22例進(jìn)行了上矢狀竇旁的雙骨窗開顱，矢狀竇上保留骨橋后硬腦膜懸吊止血。

五、觀察指標(biāo)

包括平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量(自體血回輸量)、顱骨還納情況、隨訪一年GOS評分。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。手術(shù)時間、出血量等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩樣本之間采用t檢驗或χ2檢驗，GOS評分采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計意義。

結(jié)果

兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量(自體血回輸量)、顱骨還納情況進(jìn)行比較，上矢狀竇旁的雙骨窗開顱組明顯優(yōu)于上矢狀竇旁的單骨窗開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。兩組術(shù)后隨訪一年GOS評分進(jìn)行比較，上矢狀竇旁的雙骨窗開顱組明顯優(yōu)于上矢狀竇旁的單骨窗開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。典型病例影像學(xué)資料(見圖1、圖2)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量(自體血回輸量)、顱骨還納情況對照

表2 兩組患者術(shù)后1年GOS評分情況[n(%)]

討論

圖1 硬膜外血腫患者行上矢狀竇旁雙骨窗開顱術(shù)前術(shù)后的頭顱CT

圖2 巨大硬膜外血腫行上矢狀竇旁雙骨窗開顱術(shù)前術(shù)后頭顱CT

上矢狀竇位于大腦鐮上緣，起始于盲孔，向后行于額骨，雙頂骨相交緣和枕鱗內(nèi)面的溝內(nèi)[1]。騎跨上矢狀竇的硬膜外血腫來源主要為跨竇骨折損傷上矢狀竇，也可為蛛網(wǎng)膜顆粒滲血、硬腦膜表面血管撕裂出血、板障滲血等[2]。由于是非動脈性出血，在臨床上與動脈源性的硬膜外血腫表現(xiàn)不同[3]。目前診斷主要依靠CT掃描。血腫位于頭頂部，由于顱骨偽影的影響，早期CT掃描容易遺漏。對于CT掃描已顯示縱形骨折線跨過上矢狀竇，而且伴有雙下肢運動障礙，建議行頭顱冠狀位CT掃描，或者行MRI檢查[3]。騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)多不典型，主要取決于血腫部位、血腫量和壓迫上矢狀竇的程度。由于血腫騎跨于矢狀竇上，直接壓迫矢狀竇，影響靜脈回流，易致顱內(nèi)壓增高，影響程度隨血腫部位后移而加大。血腫在上矢狀竇后2/3者，在CT/MRI復(fù)查時，腦水腫進(jìn)行性加劇，或者在MRI上觀察到矢狀竇壓迫明顯，應(yīng)給予高度重視，早期行血腫清除術(shù)[4]。筆者認(rèn)為以下情況均應(yīng)采取積極的手術(shù)治療：(1)位于中線附近超過30 ml的硬膜外血腫；(2)中線區(qū)域明確的凹陷性骨折合并騎跨型血腫；(3)騎跨型硬膜外血腫量不大，但CT證實腦組織腫脹水腫進(jìn)行性加重。

有作者主張對騎跨上矢狀竇的硬膜外血腫采用跨竇骨瓣開顱術(shù)，在矢狀竇兩側(cè)各縫多針引導(dǎo)線，然后再清除矢狀竇上血腫，矢狀竇上覆蓋明膠海綿后對拉縫線，行8字交叉縫合壓迫止血，遇蛛網(wǎng)膜粒出血或竇旁靜脈陷窩出血時，用肌泥覆蓋再用8字交叉縫合止血，根據(jù)術(shù)中情況決定是否還納骨瓣。本研究在早期處理騎跨上矢狀竇的硬膜外血腫也是采用這種單骨窗的手術(shù)方法，但在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)跨竇開顱，出血量大，止血困難，沒有顱骨的支持，上矢狀竇的懸吊止血困難，即使術(shù)中予以懸吊止血成功，出血不在術(shù)野出血，而出現(xiàn)在對側(cè)，導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)病情再次變化[5-6]。本組上矢狀竇旁單骨窗開顱組中，有1例患者在術(shù)前CT片上可以看到骨折線位于上矢狀竇，術(shù)中也發(fā)現(xiàn)骨折線越過中線向?qū)?cè)延伸，清除血腫后腦壓下降，矢狀竇滲血嚴(yán)重，予以竇旁翻轉(zhuǎn)懸吊硬膜后，止血效果佳，術(shù)后可以呼喚睜眼，術(shù)后第1天后患者GCS評分下降，復(fù)查CT上矢狀竇旁出現(xiàn)硬膜外血腫，壓迫上矢狀竇，CT隨訪，腦水腫加重，予以再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)止血點為上矢狀竇滲血(圖1)。在單骨窗開顱組的患者中對前1/3的上矢狀竇出血本研究均予以結(jié)扎矢狀竇，其中3例由于矢狀竇出血兇猛，予以結(jié)扎后2/3矢狀竇，術(shù)后患者死亡。

近年來，筆者開始使用雙側(cè)骨窗開顱法清除血腫，切口采用發(fā)際內(nèi)的類冠狀切口，雙側(cè)骨板開顱，保留矢狀竇上的骨橋，骨橋?qū)挾纫? cm左右為宜，避免進(jìn)一步損傷蛛網(wǎng)膜顆粒，不要求完全清除血腫[4]，在骨橋上鉆孔后懸吊硬腦膜，如果還有出血，可予以切開硬腦膜行硬腦膜翻轉(zhuǎn)懸吊，張力不要太大，切開硬腦膜時要注意引流靜脈。缺損處予以筋膜修補(bǔ)。骨瓣盡可能還納(圖2)，此方法原則上不打開對側(cè)硬腦膜，對大腦干擾小，但由于在骨橋?qū)?cè)也予以懸吊硬膜，增加了止血的效果，進(jìn)一步減少了再出血的可能性，對手術(shù)幫助很大[7-8]。從表1和表2筆者觀察到雙骨窗手術(shù)組在手術(shù)時間，術(shù)中出血量以及預(yù)后方面均優(yōu)于單骨窗手術(shù)組。筆者認(rèn)為在手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充足的血源，術(shù)中使用自體血回輸設(shè)備。暴露血腫后，清除血腫應(yīng)自上向下進(jìn)行，先清除靜脈竇遠(yuǎn)處血腫，再清除近處血腫，吸引器吸力要小，以剛能吸住血腫為佳，切忌將血凝塊大塊剔除，清除血腫要采取“蠶食法”，邊清除血腫邊止血并縫好懸吊線[9-10]，靜脈竇和竇旁的小血塊，不要求徹底清除，不可輕易結(jié)扎靜脈竇，盡量不使用電凝，以明膠海明壓迫止血為主，保留靜脈竇上面骨橋，利于硬膜懸吊止血，又可避免術(shù)后血竇受壓影響血液循環(huán)，靜脈竇損傷破裂輕者可采用肌泥和明膠海綿覆蓋于破口處進(jìn)行懸吊固定，必要時可切開硬腦膜行硬腦膜翻轉(zhuǎn)懸吊[11-12]。對于較大的靜脈竇裂傷

·書訊·

《腦橋小腦角區(qū)病變手術(shù)》一書由國際著名神經(jīng)外科專家、德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所主席MadjidSamii教授主編，由徐如祥教授主審，陳立華教授主譯。作者首先介紹了橋腦小腦角（CPA）區(qū)病變手術(shù)歷史及相關(guān)解剖與手術(shù)入路，然后針對前庭神經(jīng)鞘瘤、II-型神經(jīng)纖維瘤病和其他雙側(cè)橋小腦角腫瘤、腦膜瘤、橋腦小腦角表皮樣囊腫、非前庭神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、其它橋小腦角腫瘤、面癱的治療等橋腦小腦角區(qū)常見病變，深入介紹了相關(guān)病變的基本情況及臨床診斷方法和依據(jù)，并以病例形式，詳細(xì)介紹了手術(shù)步驟、手術(shù)入路、手術(shù)技巧、注意事項及其他相關(guān)事宜。全書內(nèi)容系統(tǒng)全面，方法和操作詳細(xì)具體，并且圖文并茂，是一部神經(jīng)外科醫(yī)師高級參考書。

Clinical study on the treatment of epidural hematoma straddling superior sagittal sinus withdouble bone flap craniotomy

Chen Efeng,Luo Ming,Qian Hui,Gu Zhiwei. Department of Neurosurgery,Shaoxing Hospital,Shaoxing 312030,China
Correspongding author:Chen Efeng,Email:z.j.china@hotmail.com

ObjectiveTo study the method and prognosis of operation in straddle superior sagittal sinus epidural hematoma.MethodsThe clinical data,operation methods and prognosis of 45 cases of straddle superior sagittal sinus epidural hematoma were analyzed retrospectively.Among 23 patients with parasagittal single bone flap craniotomy,sinus dural suspension and gelatin sponge packing hemostasis,22 cases were double bone flap craniotomy parasagittal dural suspension,hemostatic intact bridge after the sagittal sinus.ResultsSingle bone flap craniotomy group parasagittal,good recovery in 10 case,mild disability in 4 case,severe disability in 4 case,plant survival of 2 case,3 case of death. Parasagittal double bone flap craniotomy group,15 case of good recovery,5 case of mild disability, severe disability in 1 case,plant survival of 0 case,1 case of death.The group of double bone flap craniotomy is better effect than single bone flap group.The difference was statlstically significant(Z= 21.798,P=0.031)ConclusionStraddle superior sagittal sinus epidural hematoma in mastering the appropriate operation indication,operation method,can obtain satisfactory result.Double bone flap craniotomy parasagittal can significantly improve the operation effect.

Superior sagittal sinus;Epidural hematoma;Double bone flap

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.003

312030紹興，紹興市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

陳鍔峰，Email：z.j.china@hotmail.com